HTML

CCSVI - a szklerózis multiplex vénás eredete

Egy olasz doktor, Paolo Zamboni felveti, hogy az SM (szklerózis multiplex) egyik fontos faktora lehet a nyaki vénás keringés elégtelensége. Eredményeit a világ számos országában alkalmazzák. Magyarországon még nem.
“Először átnéznek rajtad, aztán kinevetnek, aztán harcolnak veled, és végül nyersz.” (Mahatma Gandhi)
a blog szerzője elérhető: msccsvi@gmail.com

Linkblog

Friss topikok

Dr. Bill Code (személyes honlapja) egy kanadai orvos, akinek a szakterülete az agyi keringés és több könyvet is írt a szklerózis multiplexről és az agy regenerációjáról, miután nála is SMet diagnosztizáltak... (előadása megtekinthető egy régebbi posztban). 

Dr. Code -nál Buffalo-ban állapította meg dr. Zivadinov a CCSVI-t, aki hamarosan el is kezdte szervezni a CCSVI beavatkozást, az angioplasztikát. 2010 November 29-én dr. Bill Code az Egyesült Államokban CCSVI kezelést kapott.

Seattle-ben tartottak CCSVI konfereciát nemrég, ahol Dr. Code beszélt a CCSVIről. Előadása megtekinthető itt, Szabó Katalin jóvoltából pedig alul egy terjedelmes összefoglaló olvasható.


Video streaming by Ustream

Dr. Bill Code 3 beteg beszamoloja utan all a podiumra (22 perc 30 másodperctől a videón). Dr Code aneszteziologus, aki 1996-ban lett diagnosztizalva SM-el.
Dr Code kiemeli, hogy a CCSVI nem az SM gyogymodja, de joval elorehaladottabb, es tobb pozitivummal kecsegteto kezeles, mint barmi eddigi eredmeny. A CCSVI folyamatos kezelest igenyel, es a szimptomakat kontrollalja, ezaltal eletet ment. Hosszutavon pedig jelentos penzmegtakaritast jelent mind a beteg, mind pedig a kozegeszsegugy szamara.   
Szamitasai szerint a Kanadaban jelenleg regisztralt 88 intervencios radiologus, ha mar holnap elkezdene a CCSVI kezelest, akkor is 10 evig tartana mire minden SM beteget ellatnanak. Ramutatott annak fontossagara, hogy minel tobb orvos kell, akik ezt a fajta beavatkozast el tudjak vegezni.
2009 juliusaban Ashton Embry hivta fel Dr Code figyelmet Zamboni kutatasara, de a tole kapott e-mail-t akkor meg csak el sem olvasta. Ugyanez ev novembereben kezdett el igazabol a CCSVI teoriaval foglalkozni. Utanaolvasasa soran rajott, hogy soha nem voltak tanulmanyozva a venak semmilyen modon idaig. Ami valaha tanulmanyozva volt, az a venas trombozis. Az emberek agyaban ez az egyetlen kep, ami a venakkal kapcsolatos, es amitol mindenki tart. Trombozist kivalto nagy meretu verrogok a lab nagymeretu venaiban es a lagyek teruleten elhelyezkedo venakban keletkeznek. Ezek az eletveszelyt jelento verrogok, amirol mindenki tud. Sokan aggodnak azon, hogy a nyakukban esetleg verrog johet letre a CCSVI kezeles utan. Verrog kepzodes a nyaki venakban azonban elhanyagolhato, ha megis kialakulnak, akkor ezek a rogocskek rendkivul kis meretuek. Ezt fontos tudni, mivel a neurologusok ezt nem tudjak, es a korzeti orvosok sem. Ezt nekunk, betegeknek kell elmondanuk az orvosainknak, es ha az orvos bolcs, akkor a beteget meghallgatja, annak velemenyet sokra becsuli, hiszen neki is szuksege van arra hogy tanuljon. Amelyik doktor nem tanul a paciensetol az sajnos a mai vilagban lemarad. Foleg, miutan az atlag korzeti orvos egesz eleteben osszesen harom SM beteggel talalkozik.

Tobbszor felvetodott mar az a kerdes, hogy mi van akkor, ha valakinek van CCSVI-je, de nincs SM-je. Az eddigi tesztelesek soran az derult ki, hogy a nem SM-ben szenvedok kozott is minden otodik embernek van CCSVI-je. Ilyenkor azoban lehetseges hogy hydrocephalus, spina bifida, Chiari malformacio ill. transient global amnesia van jelen. Ezek a kondiciok mara egyertelmuen bizonyitottak, hogy a CCSVI kovetkezmenyei. Nagy valoszinuseggel azonban az kezd kiderulni, hogy a kimerultseg es a depresszio is a venaszukuletek eredmenye. Sot, a mentalisan beteg emberek kondiciojahoz is valoszinuleg nagy reszt hozzajarul a CCSVI.
SM betegek agyaban a normal ertekhez kepest megemelkedett mennyisegu vaslerakodas mar regota jol ismert. Parkinson, Alzheimer kor es stroke eseteben hasonloan sok a vaslerakodas. Ezekre a betegsegekre a jelenlegi orvostudomany szinte semmit nem tud ajanlani. A Haacke protokoll az, amely reszleteiben leirja az agyi vaslerakodasokat, es azok fontossagat. A venakban CCSVI mellett fennallo nyomas duplaja a normal 4 mm-es higanynyomasenak, ami igy az abnormalis a 8mm higanymilimetert is eleri. Kepzeljuk el, hogy az arterias nyomas megduplazodasat milyen modon erznenk meg! A vaslerakodasok kialakulasaban ez a kronikusan megemelkedett venas tulnyomas a lenyeg. Relative nyomas adodik igy az agyer-gatra, a hemoglobinbol a vas kivalik es az erfalak menten lerakodik. A vaslerakodas mindenutt a venak kornyeken lathato. Ezt mar tobb mint 100 eve leirtak neurologusok, es az 1950-es evekig ez a teoria ujra es ujra elokerult Sm-el kapcsolatban. Az autoimmun teoria megjelenesevel viszont a figyelem elterelodott errol. A folyamat tovabbi lepesei, amikor a vorosversejt lebomlik, a vas belole kivalik, a szabad gyok pedig oxidaciot okoz. Az immunreakcio erre indul be, de ez mar csak a kovetkezmeny. Ez egy gyulladasos folyamat, amely az SM kialakulasahoz vezet. Az SM pedig koztudottan, es elsodlegesen egy gyulladasos folyamat. Az elmult evtizedekben kozismertte valt autoimmun teoriat az orvosok nem fogjak konnyen elengedni a tudatukbol. Dr Code hangsulyozta, hogy O ezen mar tul van gondolatban, de az orvosok legtobbje nem, es nem is fogja egyhamar megvaltoztatni ebbeli velemenyet.
Dr Code sajat magat szerencsesnek nevezi, mert mar a diagnozisa utani masodik evtol kezdve azonnal ekezdte a nagy dozisu antioxidansok szedeset. Ugy erzi reszlegesen ennek koszonheti viszonylag jo allapotban maradasat. Tejsav proteint szed rendszeresen, ami antioxidativ hatasa miatt megmentette Ot a szabadgyokok roncsolo hatasatol.

2010 szeptemberben tartott New York-i Konferencian jott fel az az otlet eloszor, hogy a CCSVI valojaban a venas billentyuk problemaja. Dr Sinan vetette fol ezt a lehetoseget, aki 25 mm-es meretig emelte a hasznalt ballonok nagysagat, es ezzel a venas billentyuket roncsolta szet. Az O hatasara kezdte el Dr Sclafani, es a kaliforniaiak is ezt az uj technikat hasznalni. Dr Code is Kaliforniaban, Costa Mesan esett at a beavatkozasnak mar ezen az uj formajan. Ez a techika tulajdonkeppen az elmult 6 honap eredmenye. Dr Code kulon koszonetet fejezte ki azoknak az embereknek, akik a koran elmentek, es megcsinaltattak a mutetet, mert a rajtuk szerzett tapasztalatok kritikusak, es nelkulozhetetlenek voltak ahhoz, hogy ez a technika kifejlodjon. A viszonylagosan koran megmutott emberek kozul sokaknak visszatertek az eredeti tuneteik, mert alul voltak kezelve. Ezek ujbol kezelesre szorulnak. Ezek azok, akiknek meg nem a billentyujet kezeltek, hanem magat a stenozist ballonoztak meg. Dr Code sajat meglatasa szerint azt ajanlja, hogy olyan kozpontba menjunk, ahol ismerik a nagyobb meretu ballonokkal torteno beavatkozas technikajat, es a billentyuroncsolast is.
Nagyon fontos azt tudnunk, hogy ha nem volt megfeleloen kezelve az adott venaszakasz, akkor nem varhatunk jelentos javulast sem. Eppen ezert fontos, hogy a mostantol megmutott emberek keruljenek kulon regisztralasra, hiszen a legtobb idaig muteten atesett ember alul volt kezelve. 
Dr Code egyszeruen nem latja okat annak - foleg egy olyan orszagban, ahonnan az eddigi becslesek szerinti 12.5 ezer megmutott ember java resze kikerult, - hogy pont ott ne lehetne sikerre vinni a bevatkozasok legalizaciojat. Kanadaban egy nehany intervencios radiologus maga is megcsinalt ilyan mutetet. Volt aki titoktartas mellett, volt aki nyilvanosan. Mindegyik megrizikoztatta az orvosi engedelyenek az elveszteset. A beavatkozasok meg lettek tiltva hivatalosan azert, mert egy par merges neurologus befolyasara a orvosi kamara leallitatta az osszes ilyen iranyu beavatkozast. Dr Code szemelyesen mint orvos, szegyelli magat emiatt, mert ennek nem lett volna szabad megtortennie. British Columbiaban, es Albertaban hivatalos felszolitast kaptak kezhez a korzeti orvosok, miszerint SM betegeket nem kuldhetnek nyaki ultrahangra, sem pedig ersebeszeti beutalot nem adhatnak ki. Ersebeszek ugyancsak megkaptak a felszolitast, miszerint SM betegeket egyaltalan nem fogadhatnak. (ismerős a történet? - a szerk.) 

Konnyekben tor ki, amikor elmeseli, hogy amikor O beteg let, Ok is majdnem elvesztettek a hazukat, es minden anyagi javukat. Ezert tartja rendkivul fontosnak, hogy tudatositsuk mindenkiben, hogy az eljaras biztonsagos, es hogy hosszutavon joval kevesebb koltseget ro mindenkire.
Dr Hewett eloadasat idezve Dr Code kiter azokra az egyes SM tunetekre, melyek rohamos javulasa varhato a CCSVI kezelest kovetoen.

  • Az eros fejfajas, - kulonosen az a fajta, amire felebred az ember - az SM betegek 70%-ra jellemzo;
  • az alvaszavarok, aminek letezese a CCSVI elmelet tukreben eleg egyertelmu, hiszen fekvo helyzetben a nem jol mukodo jugularis venak keptelenek az agybol tavozni akaro vert elvezetni.
  • a faradtsag erzet.

Amikor mindezt novemberben vegighallgatta Dr Code Vancouverben, akkor dontotte el, - mivel neki mindharom tunete meg volt, - hogy megy es megcsinaltatja sajat maga is. Noveber 29-en mutottek meg, es harom honappal a szuletes napja utan most ugy erzi valoban ujjaszuletett. Sajat elmodasa szerint jelenleg tunetmentes. A mutet utan azonnal erezte az elobb emlitett harom tunet hirtelen javulasat, de egy het mulva mar a holyagmukodese is olyan volt, mint harminc evvel ezelott. Van akinek ez kevesnek tunik, de a holyagproblema kez a kezben jar az emberi meltosagunk megtartasaval, ezert rendkivul fontos. A szekleturitese is sokkal jobb lett, es a belgazokkal levo gondjai is megoldodtak. Szerencsere az autonom tunetek jelentosen javulnak a mutet utan. Megszunik a szekrekedes, a holyaguritesi, es szekleturitesi zavarok. Ami meg jelentosen javult nala, az az izomgorcsosseg volt, amit elotte O nagy dozisu magneziummal probalt kontrolalni, ami nem volt egyszeru, hiszen tudva levoleg ez eros hashajtoszer. Az izomgorcsosseg rendkivul nagy problema SM-ben. 

A jelenleg mar venatagitasra is hasznalt nagymeretu ballonokat eredetileg sziv erek tagitasara hasznaltak. Ez nem is olyan sokkal az utan tortent, amikor meg ezeket az ereket a szivben az orvos nyitott sziv mutetnel a sajat ujjaval feszitette tagabbra. Miutan O aneszteziologus, es szamara fontos a fajdalommentes muteti beavatkozas, igy a sajat mutetje soran nem csak kabitast, de fajdalomcsillapitast is alkalmaztak. Eleg logikus, hogy nagyobb ballonnal torteno aggressziv ballonozas nagyobb fajdalommal jar. A mutetet koveto 2-4 hetben a venak erosen erzekenyek. De ez idovel teljesen rendezodik, sot a vernyomas beallitasara is jo hatassal van a beavatkozas. Sajat tapasztala, hogy az ingyulladasa is szepen el kezdett javulni a mutet ota. Miert? Mert jobb a verkeringes azon a szakaszon is. A verkeringes a lenyeg, az az ami javul. Az beteg arca lathatoan rozsaszinu lesz a mutet utan. Ami Dr Code-ot a legjobban megdobbentette, es a legnagyobb orommel toltotte el, az az agyi kodossegenek megszunese volt. A szellemi frisseseg visszaszerzese volt az egyik legfontosabb szamara.

Az azygos vena a vertebralis venakat uriti a fej hatso reszebol, es nem lathato ultrahanggal, mivel a csontos gerinccsatorna, es a sziv kozott helyezkedik el. Egyes esetekben ez a vena a sziv es a gerinccsatorna koze beszorulhat. Ket embert is mutottek mar a barati korebol, akiknek az azygos venajaba egy 14 cm-es stentet ultettek be, es hihetetlen eredmenyek ertek el vele. Fuggoleges allapotban az azygos vena uriti az agybol elfolyo vert, de ugyancsak a teljes gerinc hosszat is ez a vena latja el, egeszen az agyeki csigolyakig. Ha nem mukodik jol, akkor jarasi gondok, es sok egyeb mas gerincveloi leziobol adodo SM tunet jelenik meg. Az azygos venat rutinszeruen ellenorzik Costa Mesa-n. Az azygosban talalhato billentyuk altalaban a felso gorbult szakaszban talalhatoak. A venogrammal sokszor azt talaljak, hogy ez a vena teljesen normalisan mukodik, es igy a legtobb esetben ezeket a szakaszokat egyaltalan nem is kezelik. Ezt a szakaszt azonban minden esetben kezelni kell, es amennyiben ez nem tortenik meg, akkor a paciens helytelenul alul van kezelve. Az azygos vena szerepe ugyanis kulcsfontossagu. Ha azok koze az emberek koze esunk, akinek az azygosa a sziv es a gerinc koze van beszorulva, akkor nincs semmi mas lehetoseg, mint stent felhelyezese. A masik hely ahova esetleg meg szukseg lehet stent felhelyezesere, az a hemiazygos vena, melyet az aorta tud teljesen szetnyomni. Az ide felhelyezett stentek nem tul gyakoriak, ennek az elofordulasi aranya 1 a szazhoz. Ezt inkabb hagyjuk ki ha lehet, es inkabb ballonoztassuk meg ujra azt a szakaszt egy kesobbi idopontban.

Stenteket eredetileg a majban hasznaltak. Dr Arata, es Dr Hewett Kaliforniaban eddigi szakmai gyakorlatuk soran mindketten kb 3000 stentet raktak fel meg a CCSVI beavatkozasok megkezdese elott, tobbek kozott pl: May-Turner szindroma eseteben. A CCSVI kezelesek soran az elejen meg nem voltak benne biztosak hogy hogyan kell ezeket biztonsagosan hasznalni. Elosszor 3 mm-es meretu stentet hasznaltak, de ezek elmozdultak, ebbol adodott pl a Standford egyetemen tortent katasztrofa. Jelen idore odaig feljodott a gyakorlata az ezzel foglalkozo intervencios radiologusoknak, hogy mar tudjak, hogy stentbol legalabb akkorat kell hasznalni mint amekkora maga a vena, de inkabb nagyobbat 15-20%-al. Ha tul kicsi stent lett felhejezve, es ez problemat okoz, akkor ez csak belulrol tagithato. Athidalo megoldas nincs, a “bypass” nem mukodik, szinte minden esetben bedugul. Vese dializeseseket, -akiknel rendszeres a stent hasznalat - is pl. kb evente negyszer mutik ujra, mert bedugul az eruk.

A kutatasok meg nem indulasanak okat nem latja. A neurologusok negativ befolyasa a korzeti orvosokra, es az egesz orvosi kamarara abbol kovetkezik, hogy tudatukban az el, amit az arteriakban vegzett angioplasztikaknal elofordulo verrogkepzodes kovetkezmenyerol tudnak, azaz a trombozisveszely es az agyverzes. A test felso szakaszaban elhelyezkedo venak eseteben azonban csak nagyon kicsi meretu verrogok kepzodnek, mivel itt nincs nagy nyomas, (10% a venakban levo nyomas az arterias nyomashoz kepest), es ezek a pici verrogok a sziven atjutva a tudoben lebomlanak, es megsemmisulnek. Csak a nagy verrogok okoznak gondot, amelyek a lab vastag venaiban vagy a lagyekban kepzodnek. CCSVI-nel a rizikofaktor trombozisra szinte egyenlo a nullaval, 1 % alatt van. Ezt a nagyon kicsi rizikot azonban megis ajanlatos meg tovabb csokkanteni, elovigyazatossag celjabol.

A lehetseges restenosis szintjet ugyancsak lehet csokkenteni. Az eredeti Zamboni studyban 53 % a restenosis egy even belul. Azonban azt tudni kell, hogy akkoriban amikor ez a tanulmany kijott, meg magat a stenozisokat kezeltek Ok is. Zamboni eredetileg a stenosist ballonozta, de mostanra mar O is attert a venabillentyu kezelesre. Amikor a ballonozas megtortenik, akkor egy nyers venafelszin alakul ki, melynek be kell gyogyulnia, es a gyogyulasi folyamat mindig valamilyen gyulladassal jar. Ez melegseggel, kipirosodassal, bedagadassal jar, barhol is legyen a testben egy serules. Amennyiben a serules tul nagy, es a gyogyulas folyaman a gyulladas szintje tul magas, akkor a hegesedesi folyamat is beindulhat, es ilyenkor az alatta levo venaszakasz osszehuzodik, beszukul. Ez termeszetesen nem jo.

Ezert erosen ajanlja Dr Code, hogy mielott barki alavetne magat abeavatkozasnak, kezdjen el gyulladascsokkento terapiat azert, hogy a gyulladas, es a hegesedes folyamatat megelozze vele.
A kovetkezoket ajanlja:

  • legalabb 3000mg halolaj naponta, ami EPA-t, es DHA-t tartalmaz. Erre amugy is rendkivuli modon szukseg van, hiszen az agy ujjaepulesenek is ez az alapkove. Az agy plaszticitasa is visszanyerheto, ami az SM-eseknel kompromittalt, de ugyanugy mint a stroke-osoknal megtanithato az agy egy uj szakasz arra, hogy pl a beteg ujra tudjon beszelni, ez ugyanugy letrejohet SM esetben is a plaszticitas kijavitasaval(!!!) A nyeles, a beszedkeszseg mind mind lassan visszanyerheto amennyiben az agy plaszticitasa visszater, es ami mar jopar esetben be is bizonyosodott. Amennyiben gyulladascsokkento eletmodot folyatatunk, akkor csokkentjuk a lehetoseget a restenozisnak.
  • Rogosodes akadalyozasara nagy mennyisegu halolajat ajanl 3000 mg naponta, tisztitott formaban, higanymentesen.
  • 4-10ezer unit-nyi D vitamin fogyasztasat ugyancsak elengedhetetlennek tartja naponta, hat honapon at, de legalabb 1 honappal a mutet elott, es harom honapig utanna. O hosszu ideje szedi, es bar sokan arra hivjak fel a figyelmet, hogy ez a szervezet calcium szintjet befolyasolja, O ezzel nem ert egyet. Okfejtese szerint a napsutes mennyisege is kulonbozo mondjuk Del Kalifornia, es Kanada kozott, megsincs a kaliforniaiaknak calcium haztartasi problemajuk amiatt, hjogy tobb napsutes eri oket, es igy tobb D vitamin termelnek.
  • Gyulladascsokkentesre meg a fuszerkent ismert curcumat ajanlja, aminek adagjat egeszen napi 3000mg-ig is fel lehet vinni.
  • Emu olaj tabletta ugyancsak rettentoen hatasos, termeszetes gyulladasgyokkento hatasa miatt.

Utokezelesekrol: regebben meg azt ajanlottak, hogy a mutott minden harom honapban menjen el ultrahangos vizsgalatra ellenorzeskeppen. Ez mara megvaltozott, mivel a teszteles teljesen felesleges. A beteg ugyanis erzi, hogyha visszazarodott.

A jugularis venaba felhelyezett stent konnyen verrogot kepez. Ennek a lehetoseget mindenfelekeppen csokkenteni kell. Elmeseli azt a horror sztorit ami a halalesettel vegzodott egy kanadai fiatalember Costa Rica-i CCSVI kezelese utan honapokkal. A ferfinek stentet helyeztek fel, mivel folyamatosan visszazarodott az ismetelt ballonozas ellenere a venaja. A nevezetes fiatalember Kanadaba valo visszaerkezese utan a problemaival az Ontario-i St Cathrine korhazba ment, ahol nem voltak hajlandoak ellatni. Elkuldtek, mondvan hogy menjen vissza Costa Rica-ba. Azert halt meg vegul Costa Ricaba valo visszaterese soran, mert tul sokat adtak neki abbol a gyogyszerbol, ami a verrog feloldasara hasznalatos mindennapos rutinkent Kanadaban is. Megjegyzeskent elmondta, hogy ugyanettol a gyogyszertol minden evben emberek vereznek el, es halnak meg, es senki nem szol rola egyetlen szot sem. Ugyanis ez egy jol ismert mellekhatasa a gyógyszernek, es mindenki elfogadottnak veli.

Dr Code allitasa szerint eselye nincs az ujonnan megjeleno SM gyogyszereknek, mivel azok evi 30 ezer dollar koruli ertekbe kerulnek. Meg ha evente ujra meg is kell csinaltatni a CCSVI mutetet, az meg mindig nem kerul kozel sem annyiba mint a gyogyszer.

Eloadasa vegen Dr Code emlekeztet minket: “A tudas hatalom”.

 

Címkék: sm vizsgálat műtét ms code ccsvi zamboni valósemberek orvosoknak

4 komment

A bejegyzés trackback címe:

https://ccsvi.blog.hu/api/trackback/id/tr782484741

Kommentek:

A hozzászólások a vonatkozó jogszabályok  értelmében felhasználói tartalomnak minősülnek, értük a szolgáltatás technikai  üzemeltetője semmilyen felelősséget nem vállal, azokat nem ellenőrzi. Kifogás esetén forduljon a blog szerkesztőjéhez. Részletek a  Felhasználási feltételekben és az adatvédelmi tájékoztatóban.

vadzsrajogini 2011.02.22. 16:42:27

Erről kíváncsi vagyok mit gondolnak a szerbek, akik ősszel tágították meg a 2 vena jugularisomat, és azt mondták, a vena azygos szűk, de nem annyira, hogy meg kellene tágítani..
Lehet, hogy mégis meg kellett volna, mert mióta beköszöntött ez a csodálatos tél alig bírok menni. Pedig az intervenció után jobb volt a járásom is. (és a hólyagműködés is)
Meglátom mit mondanak holnap után a kontrollon. ;)
Szerintem visszaszűkült nekem is.
A nyelés, kézügyesség az viszont télen is javult. Lehet ez?

Johnny M. Walker · http://direkt-sm.blog.hu 2011.02.22. 22:36:00

üdvözlöm a szerbeket, mondd meg nekik, hogy emberebbek a magyaroknál :-P

vadzsrajogini 2011.03.21. 18:05:50

Erről kíváncsi vagyok mit gondolnak a szerbek, akik ősszel tágították meg a 2 vena jugularisomat, és azt mondták, a vena azygos szűk, de nem annyira, hogy meg kellene tágítani..
Lehet, hogy mégis meg kellett volna, mert mióta beköszöntött ez a csodálatos tél alig bírok menni. Pedig az intervenció után jobb volt a járásom is. (és a hólyagműködés is)
Meglátom mit mondanak holnap után a kontrollon. ;)
Szerintem visszaszűkült nekem is.
A nyelés, kézügyesség az viszont télen is javult. Lehet ez?

vadzsrajogini 2011.03.21. 18:05:50

Jó fgejek voltak, ninden rendben a vénákkal, 11mm szerintem nem rossz.
süti beállítások módosítása