Megjelent a Sclerosis Multiplexes Betegek Országos Egyesületének Orvosi Tanácsadó Testületének (SMBOE OTT) állásfoglalása a CCSVI kimutatása és invazív megoldásának javaslatáról sclerosis multiplexben.

Az állásfoglalás összegzi az eddigi adatokat a CCSVI-ről és megállapítja: 

A SMBOE OTT bizonyító erejű vizsgálatok hiányában csak gondosan megtervezett klinikai vizsgálat keretében, megfelelő etikai engedélyek birtokában tartja elfogadhatónak SM betegekben a lehetségesen fennálló CCSVI vizsgálatát és (ha ez kimutatható) a vénás szűkület tágítását.

Ez egy fontos lépés a hazai kutatások megindítása terén! Köszönjük az ezzel a területtel foglalkozó orvosoknak, hogy lehetőséget adnak ennek az új lehetőségnek a vizsgálatára!

A következőkben hadd egészítsem ki és reagáljak a kiadott közlemény egyes pontjaira. 

SMBOE állásfoglalás: Addig amíg Zamboni és mtsai által felsorolt agyi vénák elfolyás zavarára utaló Doppler eltéréseket csak SM-ben tudták kimutatni, egészségesekben nem, más szerzők a juguláris véna billentyű elégtelenségét 29-38 %-ban egészségesekben is igazolták

Az állásfoglalásban hivatkozott tanulmányt elolvasva kiderül, hogy egészségesekben 29%-ban találtak nem jól záródó véna billentyűket. Az is kiderül azonban a tanulmányból, hogy a vizsgálatokat Valsalva manőver közben végezték, azaz egy erőltetett (orr-száj befog és próbál kilélegezni a beteg) állapotban vizsgálták a visszaáramló vért. Ezzel ellentétben Zamboni kikötötte, hogy ő sohasem egy erőltetett állapotot mért, hanem ahogyan a páciens természetesen lélegzik. Az erre vonatkozó részlet Zamboni tanulmányából: "Flow was assessed during a short period of apnoea following a normal exhalation, and never in a forced condition such as the Valsalva manoeuvre." A két eredmény tehát nem összevethető, a Zamboni tanulmány kimondja, hogy  a CCSVI-ben megfigyelt reflux mindig fennáll, minden testhelyzetben, nem pedig csak rövid időre és kierőltetve jelenik meg. 

SMBOE állásfoglalás: Doppler vizsgálattal az agyi vénás visszafolyást rutinszerűen nem vizsgálják. Nincsenek referencia értékek sem az intracranialis vénás visszafolyás rutin vizsgálatában TCD-vel egészséges egyéneken. Nem ismertek az egészséges egyénben előforduló vénás-rendszerbeli variációk sem. 

Ez természetesen pro és kontra is igaz. Zamboni nem tudhatja, hogy mi a nem normális áramlás, de ez egyben azt is jelenti, hogy a normális vénás áramlás sincsen definiálva. Azaz olyan területre érünk, ami kutatni kell.

SMBOE állásfoglalás: Zivadinov vezetésével (Buffalo) folyamatban lévoő, Doppler ultrahang alkalmazásával közzétett 500 vizsgálat előzetes eredménye szerint (Zamboni által közölt 100 % helyett) az SM-es betegek 55%-ában találtak vénás eltéréseket, mely megakadályozza a vér normális áramlását az agyból a szív felé. Emellett a kontroll csoportban is (nem SM betegek) mintegy 22%-ban igazolódott valamilyen vénás szűkület

Nem lehet Zamboni és a Buffalo tanulmány számait összehasonlítani, mert különböznek a körülmények.   

Zamboni szerint  buffaloban:

• más volt a vizsgált célcsoport: CIS páciensek és gyerekek is voltak buffalóban, Zamboninál csak felnőtt CDMS páciensek. Zivadinov szerint a kutatásban jóval kevesebb ilyen CIS páciensnél (38%) találtak vénás problémákat, mint a már bizonyítottan SM-es pácienseknél, akiknél ez az arány 80%! Ez már jobban közelít a Zamboni féle eredményhez.
• más volt a használt eszköz: buffaloban csak UH és MR, míg Zamboni venográfiát IS használt
• más volt a kontroll csoport: buffalóban a családtagok is lehettek kontroll, Zamboninál nem. (Ez magyarázhatja a nem SMes populációban elért 25% körüli értéket)

Ennek ellenére már ez a talált 55% is egy erős korrelációt mutat, ami már önmagában is érdemes a további vizsgálatra.

SMBOE állásfoglalás: Zamboni és mtsai 65 betegnek katéteres vizsgálatot és ballonos tágítást is végzett, 18 hónapig követve alakulásukat. Valamennyi beteg ezalatt az idő alatt is kapta korábban beállított immunmoduláns kezelését. A követés során túlnyomóan relapszáló-remittáló SM-ben szenvedők javultak (35/65). Az ismételt véna-szűkület kialakulása gyakorisága magas volt (47%)

Nagyon fontos hangsúlyozni, hogy az ismételt vénaszűkület kialakulása egyben az SM tünetek ismételt kialakulásával is járt! Azaz összefügg a vénaszűkület megléte és az SM tünetek megléte.

SMBOE állásfoglalás:  Zamboni és mtsai szerint a CCSVI oki szerepe a betegség kialakulásában azzal függ össze, hogy a CCSVI -ben a vénás visszafolyás vaslerakódáshoz vezet az agyban, amely a gyulladásos sérülést vált ki. Ezt a feltételezést a következő meggondolások megkérdőjelezik:

• Vannak jól dokumentált neurológiai betegségek, melynek oka a vaslerakódás, mégsem alakul ki SM-hez hasonló fehérállományi károsodás.

A Zamboni teória szerint nem kizárólag vas rakódik le az agyban, hanem az agy-vér gát sérülésével szinte bármilyen toxikus anyag átlépheti a vénafalat. Kialakul továbbá egy oxigénhiányos állapot is, mely a már elvégzett CCSVI műtétek tanusága szerint a tünetek egy részéért egymagában felelőssé tehető.

• Az érbetegség általában az idősebb korosztályra jellemző.

A dr. Zamboni által leírt vénákat érintő probléma születési rendellenesség, és hivatalosan is felkerült a The International Union of Phlebology által kiadott kezelési és diagnosztikai protokollok közé. dr. Lee szerint ez a típusú rendellenesség az embrió 3-5 hónapos korában kezd kialakulni, azaz ez a típusú érbetegség csecsemőkortól fennáll. 

• Vénás elzáródással járó agyi betegségekben sem figyeltek meg SM-re jellemző károsodások kialakulását.

Az SM jellemzően a 20-40 életév táján jelentkezik. Tekintettel az előző pontban közölt csecsemőkori kezdetre, az SMnek tehát 20-40 évre van szüksége a kialakuláshoz. Nem gondolom, hogy valaki 20-40 éves utánkövetést végzett volna felnőtt embereken, akiknél valamilyen vénás elzáródás következett be. 

SMBOE állásfoglalás: A tudományos vizsgálatok célja, hogy higgadtan, gondosan előre megtervezett módon, szigorúan szabályozott körülmények között, nagy betegszámon, független szakértők által elfogulatlanul értékelve (gyógyszer törzskönyvezéshez szükséges vizsgálatokhoz hasonlóan), a betegek biztonságát maximálisan figyelembe véve bizonyítsa egy kezelési javaslat/ elképzelés hatékonyságát/vagy hatástalanságát és biztonságosságát. Ilyen vizsgálatokra van szükség visszérszűkületek oki szerepének, a szűkületek megszüntetésének a betegség tüneteit enyhítő hatásának bizonyítására.

A lábon található visszerek kezelésére végeztek kettős vak placebo kontrollált kísérleteket? Nem hiszem. Ha el van záródva a nyaki véna, akkor azt meg kell műteni. Függetlenül egy fennálló SM betegségtől.  Ha kihagyjuk az SM-et a képből, akkor nincsen szükség a gyógyszer törzskönyvezéshez hasonló bonyolult procedúrákra, ugyanis az alkalmazott műtéti technika mindennapos, jól ismert az érsebészek körében, olcsó és viszonylag biztonságos. 

SMBOE állásfoglalás: Fel kell hívni a figyelmet arra is, hogy invazív beavatkozások esetén (mint. pl. a vénatágítás) ritkán, de súlyos szövődmények is felléphetnek (ismert komplikáció a vénás stent vándorlása a szív felé, mely halálos lehet)

Mi SM páciensek már ismerjük a a "szövődmények" és "rizikó" fogalmakat. Aláírtuk, hogy vállaljuk ezeket, amikor gyógyszereket szedünk be, melyek bevallottan csak tüneti kezelést nyújtanak és sokszor a hatásmechanizmusuk sem ismert.