Nemrég került a kezembe dr. Gueso András cikke az eSeMények újságból, mely a CCSVI-vel foglalkozik. A kezdeti kissé cinikus felütés után ("az őssejt láz kezd elülni...") Guseo dr. egy alapvetően objektív cikkben számol be a CCSVI felfedezéséről és összefoglalja a tudnivalókat. Amellett, hogy nagyon hálásak vagyunk, hogy foglalkozik a témával, a következőkben hadd reagáljak a cikkben felvetett észrevételeire, kérdéseire.
Teszem ezt azért is, mert volt szerencsém több neurológussal beszélgetni a témáról és szinte mindegyikük feltette ezeket a kérdéseket nekem. Hadd bocsássam előre, hogy nem vagyok orvos, véleményemet a sokszáz elolvasott tanulmányra, a józan paraszti észre és a külföldi fórumokon megjelenő és ott kérdésre válaszoló orvosokra, valamint a műtéteken átesett betegek tapasztalataira alapozom.
dr. Guseo kérdése: ...Tudjuk viszont, hogy van számos kórkép, amelyik szűkíti a nyaki vénás elfolyást, pl. gége tumor műtéte teljes nyaki nyirokeltávolítással nem okoz az agyban SM-es gócokat, sem fent említett tüneteket.
Fontos a "krónikus" jelző, hiszen az SM jellemzően 20-40 éves kor környékén alakul ki, és mint azt az érsebészek hivatalosan is deklarálták a CCSVI-ben talált véna deformációk viszont csecsemőkorban alakulnak ki. A vénás refluxnak (és egyéb faktoroknak) tehát mintegy 30 éve van létrehozni a roncsolást az agyban.
Nem gondolom, hogy azokat a gégetumoros betegeket 30 évig figyelmmel kísérték kettősvak placebo kontrollált módon, keresve az SM tüneteit rajtuk.
dr. Guseo kérdése: ...Más degeneratív idegrendszeri betegségekben is felhalmozódik a vas és mégsem indul el a velőkárosodás.
A vas jelenlétére SM-ben sok elmélet született már, valóban. Azonban ha azt tekintjük, hogy a test más területein megfigyelt vénás szűkületeknél (pl. lábon, májban) is megfigyeltek vas lerakódásokat, akkor ez is csak tovább erősíti, hogy ez akár az agyban is megtörténhet. A lábban fellépő vénás reflux és a helyi vas lerakódás aktiválhatja a matrix metalloproteázt (MMP) a véna falban, ami kollagén, elasztin, laminin bomláshoz vezet, ez pedig szövetroncsolódást, jelen esetben lábszárfekélyt okoz (33-36). A kapillárisok körül kialakuló fibrin mandzsetta jelenléte bizonyítja a nem elégséges vénás elfolyást.
Az előbbiekben leírtakhoz nagyon hasonló jelenségeket figyeltek meg SM-ben is. A kapillárisok körül bizonyítottan fibrint találnak SM páciensekben is (8,15,16), ami azért fontos, mert a fibrin lerakódás gyorsítja az axon degenerációt SM páciensekben (37). Ismert, hogy az MMP aktiváció során kollagén és fibronektin pusztulás következik be, ami elősegíti a sejtek és proteinek kijutását az idegrendszerbe, ami serkentheti az SM-ben megfigyelt gyulladás-reakciót. (részletesebben erről a témáró itt lehet olvasni)
Továbbá dr. Zivadinov és mtársai szerint: "a CCSVI egy fontos mechanizmus lehet az SM-esek agyában megfigyelt vas keletkezése során".
Tanulmányok erősítették meg, hogy az SM pácienseknek agyi keringési zavaraik vannak, csökkent a keringő vérmennyiség, valamint nőtt az agyban eltöltött idő (azaz lassult a kifolyás) (9-12). Tehát a véna szűkület miatt előáll krónikus hipoperfúzió is, az egész keringési rendszer leállása-lelassulása, beleértve nemcsak a vérkeringést, hanem az agyvíz keringés lassulását is. A CCSVI műtétek során órákon belül tapasztalt javulások is éppen a hipoperfúziós tüneteket érintik. Egyszerűen újra kap vért az agy.
dr. Guseo kérdése: ...A jelenleg elfogadott autoimmun eredetnek genetikai hátterét is kezdjük megismerni. Nem ismert, hogy milyen összefüggés van ezen gének, és a vénás szűkület között.
dr. Komoly Sámuel szerint az SM-nek mintegy 30%-a nem autoimmun eredetű, ezért jelenlegi tudásunk szerint sem lehet kijelenteni, hogy az SM kizárólag autoimmun eredetű.
Valóban született egy felfedezés, mely talált genetikai összefüggést az SM és az immunrendszer működése között, azonban ez nem gyengíti a CCSVI teóriát. Hiába van valakinek szűkült vénája, valószínűleg kell az immunrendszer speciális működése is az SM kialakulásához, plusz egyéb környezeti hatások (vírusok, D vitamin, stb.) is szükségesek lehetnek, és még ki tudja mi...
Ugyanakkor a Nature magazin cikkében, mely szerint részletesen megvizsgáltak egypetéjű ikreket (egyikük SM-es volt, másik nem) semmilyen genetikai korrelációt vagy különbséget nem sikerült felfedezni.
Másrészt közben megismertük az immunrendszer génjei és a véna problémák összefüggéseit. Ezek viszont összefüggenek. Az immunrendszerben kulcsszerepet játszó HLA régióban kerestek ismétlődő génszakaszokat és találtak is 200-nál többet. Ami ennél is fontosabb, hogy az ismétlődő génszakaszok száma korrelál a vénás malformációk számával.
dr. Guseo kérdése: ...A nőknél kétszer gyakoribb az autoimmun betegség, a vénás szűkület is kétszer gyakoribb?
Igen. Ebben a cikkben a vénás elváltozásokról azt említik, hogy ritkán, de előfordulhat, hogy a vénás elváltozások felnőtt korban jelennek csak meg, valamilyen külső hatás révén, melyek lehetnek mechanikai vagy hormonális hatások. A mechanikai hatások nyomás vagy áramlás változásokat idéznek elő, melyek hatására megindulhat a endoteliális sejtek képződése a véna falban. A hormonális hatások szerepét igazolja az a tény, hogy a vénás fejlődési rendellenességek nőkben sokkal gyakrabban fordulnak elő mint férfiakban és főként pubertás korban vagy szülés után jelentkeznek.
És ezzel arra is választ kaptunk, hogy szülés után miért rosszabbodhat az SM.
dr. Guseo kérdése: ...A vénás elfolyás miatt nagyjából az egész agyban fokozódik a nyomás. Akkor miért csak azon az egy, vagy két helyen alakul ki új 3-6 mm-es góc, amit az MR-en láthatunk is?
Ha rálépünk egy locsolócsőre, akkor az is csak egy helyen (a leggyengébb pontján) fog kilyukadni, és nem hasad végig. Sőt nem is fog kitágulni, amint a túlnyomást elvezeti a lyuk (azaz a közben kialakult kollaterális keringés) és egyéb vénák (lásd lentebb).
A vénák falát borító endoteliális sejtek védik az agyat a vérben található anyagoktól, mint pl. az immunrendszer T sejtjei is. Ha megnő a nyomás a vénában, akkor ez az agy-vér gát sérül és ezek az anyagok kijutnak az agyszövet közé, és amint azt egy tanulmány bemutatta a gócok és tünetek időben csak ez után alakulnak ki. Emiatt is venocentrikusak továbbá az SM gócok. A vélt patomechanizmusról Simka dr. tanulmánya beszél elég részletesen, itt pedig egy nagyon tömör prezentációja (pdf).
Másrészt az MR-en látott gócok száma, elhelyezkedése és nagysága nem mindig korrelál az SMes beteg panaszaival. (Ennek ellenére a gyógyszergyártók akkor ítélnek sikeresnek egy gyógyszert ha ezekre a gócokra hat) Van akinek 20 foltja van és "semmi baja", míg van akinek csak kettő és tolószékben ül. Amit eddig nem láttunk a hagyományos MR felvételeken, azt megmutatja az SWI MR technológia, mely a vas tartalmat illetve az oxigénhiányos érpályákat is képes megjeleníteni. A vas tartalom nagysága pedig már korrelál a betegek tüneteivel. (forrás)
dr. Guseo kérdése: ...Influenza után miért alakul ki új sub, új góc? Fokozódik a vénás elfolyás akadálya?
A CCSVI nem lép a helyébe az autoimmun elméletnek, hanem kiegészíti azt. Az immunrendszer ugyanúgy "ludas" mint ahogyan régen gondolták, csak most már sejtjük, hogy MIÉRT. Mert a vénás túlnyomás miatt sérül a véna fala. A mielinre már "rászokott" és azt elfogyasztó T-sejtek bármilyen más okból bekövetkező aktiválódása újra mielin ebéddel jár. A CCSVI nem az SM oka, ezt sosem mondta Zamboni. A CCSVI egy faktor az SMben. Egy nagyon fontos faktor, de nem az egyedüli. Jelenleg Zamboniék egyéb faktorok szerepét is vizsgálják (pl. vírusok)
Pont emiatt javasolja Zamboni dr. is, hogy az SM gyógyszereket a műtét után is folytatni kell.
De hadd kérdezzek vissza: Ha veszekszem a feleségemmel, akkor miért kezdek el jobban sántítani 1 percen belül? Ilyen gyorsak lennének a T sejtek? Nem lehet hogy csak a stressz hatására tovább csökken az agyam oxigénellátottsága?
Ha felemelem az ágyamat a fejrészénél, és azon alszok akkor miért szűnik meg napokon belül a vizelési problémám? és ha visszaengedem az ágyat, akkor miért jön vissza? (erről lesz külön cikk hamarosan, betegek százainak a visszajelzésével)
dr. Guseo kérdése: ...A Nemzetközi SM Társaságok Szövetségének Orvosi Szaktanácsadó Testülete óvatosságra int az előzetes eredmények is- meretében. „ A testület tagjainak kétségei vannak Zamboni elméletének megállapításaival. Nagyon sok kérdés tisztázatlan még a CCSVI-vel kapcsolatban: hogyan hozza létre a degenerációt, egyáltalán milyen szerepet játszik az SM-ben.
Mindenkinek lehetnek kétségei, ettől megy előre a tudomány. Minket betegeket nem érdekel, hogy a CCSVI milyen szerepet játszik az SM-ben. Azt majd a kutatók kikutatják a következő 5-10 év alatt. Az viszont nagyon is érdekel minket, hogy a tapasztalatok szerint a páciensek tünetei egyes esetekben eltűnnek, csökkennek, életminőségük drasztikusan javul.
Sokunknak az is elég, ha a fáradtság, vizeletképzési zavarok, memória problémák, egyensúlyzavarok eltűnnek, mint ahogyan azt egyre többen jelzik. Erre még valóban nincsen elegendő eredmény, bizonyíték jelenleg. De ha megvárjuk, amíg lesz, akkor nekünk már késő lesz.
----------
Eddig tartottak Guseo dr. kérdései, most elkezdem megválaszolni azokat a kérdéseket, melyek azóta merültek fel neurológusokkal való beszélgetések közben.
Számos más érdekesség is szerepel Zamboni közleményeiben, pl. vénás occlusioban az occlusio felett a vénás nyomás emelkedett, és a véna tágulatát várnánk, de Zamboni a véna lumenének összeesését mutatja ki, és nem lát ebben ellentmondást.
Megkérdeztem erről dr. Salvatore Sclafani intervenciós radiológust, aki eddig kb. 35 CCSVI beteget műtött meg New Yorkban:
the elevation in pressure is not very much because the high arterial pressure is ultimately gone by the time the blood passes through the capillaries.. We are speaking of elevation of pressure that is minute, on the order of a few millimeters.
The reason the veins are not dilated is that the flow is diverted to a path of less resistance, which is usually the vertebral veins. Thus the veins collapse even though there might be a slight elevation of pressure.
This is often a difficult concept to accept by physicians and patients alike.
(azaz: az artériás nyomás már elenyésző, amikor a vénákban kezd összegyűlni a vér. Nagyon kicsi nyomásnövekedésről van szó. Azért nem tágul ki a véna, mivel a véráram a kisebb ellenállás irányába folyik, ami általában a vertebrális véna. Ezért a véna nem kitágul, hanem összelapul, és egy pici nyomásnövekedés is létrejön benne. Ez általában nehezen elfogadott még orvosi körökben is)
