dr. Pánczél Gyula tollából megjelent egy Zamboni kritika az sminfo.hu oldalon (továbbiakban: Kritika), melyet először végigolvasva érdekesnek és elgondolkodtatónak találtam. Végre valaki, aki nem csak azt mondja gondolkodás nélkül: baromság.

Sokadszori átolvasás után azonban felmerültek bennem erős kételyek és kérdések, melyeket a következőkben osztok meg. (Cikkem írása után maga dr. Zamboni is értékelte a Kritikát, amit a legvégén közlök szó szerint.)

Mivel nem vagyok sem orvos, sem radiológus, ezért kénytelen vagyok az internetet, a könyvtárat és a Józan Paraszti Ész logikáját használni, amikor értelmezem a Kritikát.

Megjegyzés: A Kritika a tudományos világban szokatlan módon nem tartalmaz semmilyen referenciát. 

1. kritériumról:

....A vénás reflux normális esetben is gyakran észlelhető, tartama a VJI-ban 0,22-0,78 sec! Oka a vénás billentyű záródása által keltett átmeneti ellentétes irányú nyomás-gradiens. Ha 0,78 sec még normális, akkor egy ennél 0,1 sec-mal hosszabb reflux nyilván nem jelentheti azt, hogy az illető véna occludált!

Sajnos nem voltak hivatkozások megadva ennél az állításnál, ezért feltételeztem, hogy ezt a tanulmányt vette alapul a szerző, mivel a számok egyeznek és Zamboni is erre hivatkozik. Végigolvasva mindkét tanulmányt (Zamboni tanulmánya itt) megállapítható, hogy Zamboni nem használt Valsalva manővert a reflux megállapításához (soha!), a Kritika szerzője által normálisnak mondott 0,22 - 0,78 sec ellenben Valsalva manőver használata során került megfigyelésre. 

Zamboni a tanulmányában ki is hangsúlyozza ezt: Az ő megfigyelései nem csak rövid időtartamban és erőltetett helyzetben (Valsalva) mérhetőek, hanem bármikor és bármilyen testhelyzetben!

("In our study, the reflux occurred in any body position without the need to elicit it by a forced movement, suggesting that it is not an expression of valvular incompetence but rather of a stenosing lesion that cannot be crossed with postural or respiratory mechanisms, thereby becoming a long-lasting reverse flow")

Ezt a pontot nem tekintem tehát kritikának, mivel az alma és a körte esete. 

 2. kritériumról:

 Az intracranialis vénák vizsgálata nehéz technika, igen nagy gyakorlatot igényel. Ezek a vénák közel merőlegesen futnak a temporalis ablakon beeső UH nyalábra, így a köztük lévő szög cosinusa közel 0, így eleve nem várható jelentős amplitúdó (az áramlási sebesség értékek 8-13 cm/s körüliek). Temporalis ablakból nézve a v. basalis Rosenthali hátsó szakaszában, amely a v. Galenibe torkollik, távolodó az áramlás (negatív spektrum), míg az elülső szakaszában transducerhez közeledő az áramlás (pozitív spektrum), amit egy átlagos vizsgáló refluxnak ítélhet tévesen, ez Zamboni vizsgálatánál is felmerül.

Ezt pontot nem tartom kritikának, csupán feltételezés egy kollegáról, hogy nem ért a szakmájához. Egyébként Zamboni a tanulmányában hivatkozik erre az anyagra, mely pontosan az említett két véna találkozásánál fellépő áramlásokkal foglalkozik, nem valószínű tehát, hogy ezzel ne lenne tisztában. részlet a tanulmányból:

"The BV was easily accessible after identification of the P2 segment of the posterior cerebral artery after the probe was tilted upward slightly. In this insonation plane, the BV could be followed to the point of entrance to the GV in most participants. In this examination plane, the BV displays a flow signal directed away from the probe. In 6% of the participants, drainage of the BV into the anterior and middle portions of the SRS as normal variant could be identified by TCCS. In approximately 40% of cases, it was possible to insonate the anterior (striate or prepeduncular) segment of the BV after receiving the dMCV. In this segment, the flow is directed toward the probe."

3. kritériumról:

Sosem állapítunk meg stenosist B-mód alapján, ez műhiba, különösen nem vénás stenosist, mivel a véna könnyen összenyomható – feltéve, hogy nem thrombotizált

a B-mód használatához értelemszerűen nem tudok hozzá szólni - mivel nem is tudom mi az - ám ha használata vénás stenosis megállapításában műhibának minősül, akkor ezen tanulmányok szerzői is mind orvosi műhibákat követtek el:

S J Schreiber, F Doepp, R Klingebiel, et al.: Internal jugular vein valve incompetence and intracranial venous anatomy in transient global amnesia (J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005 76: 509-513) 

Michael Hennerici, Doris Neuerburg-Heusler: Vascular diagnosis with ultrasound: clinical reference with case studies 

237. oldalon
Superficial Venous System c. fejezet
Color Flow Duplex Sonography
B-mode. Using B-mode sonography, the superficial veins can be examined with a high-resolution transducer, with a water buffer if necessary, and their patency can be confirmed, or inflammatory changes and thrombotic displacements can be recognized. B-mode is important for measuring vascular diameter, which is necessary to calculate the flow volumes.  

3. kritériumról (folyt.):

A VJI jelentős aszimmetriája szokásos jelenség, a domináns véna keresztmetszeti területe több, mint a duplája az ellenoldalinak a vizsgált személyek több, mint 60%- ában; több, mint 20%-ban a VJI < 0,4 cm2.

Zamboni anyagát elolvasva kitűnik, hogy a Kritika szerzője által közölt számok egy Zamboni által hivatkozott referencia tanulmányból valók. A hivatkozott tanulmányban az olvasható, hogy a juguláris vénák 23%-ának kisebb a keresztmetszete, mint 0,4 cm2. Zamboni tanulmányában pedig az van leírva, hogy direkt olyan véna keresztmetszetet választott, amit még valószínűleg nem mértek egészséges embernél, és tekintettel pont erre a tanulmányra, 0,3 cm2 -nél kisebb átmérőnél húzza meg a határt. 

Ezt kritikának tartom, mivel jogosan veti fel a kérdést: hol a határ? mi a normális és mi nem?

Google keresés során szinte percek alatt találni ugyanakkor olyan tanulmányt, melyben a jugulárisok legkisebb átmérője 0,7 cm2 -nél nagyobbnak van megadva:

5. kritériumról:

A VJI álló helyzetben is jelentősen kitágulhat, leggyakrabban ez pangásos szívelégtelenségben látható, ilyen esetben is elvész a normális posturalis lumen- változás. Zamboni feltehetőleg cardialis insufficientiában szenvedőknél is - tévesen - vénás occlusiót diagnosztizált.

Zamboni tanulmányának voltak bekerülési és kizárási feltételei. Bekerülési feltételeknél pontosan meg volt határozva, hogy milyen betegségekkel lehet vagy nem lehet bekerülni. (a tanulmány elején megnézhető) De tegyük fel, hogy bekerülhetett véletlenül pangásos szívelégtelenséges beteg is. Hány db lehetett ez a 60-ból? Tippem szerint 0 és 2 között valahol... azaz nem jelentős számú. (ráadásul ugye kell még egy kritérium, hogy a CCSVI beigazolódjon) 

Ezt a pontot sem tekintem kritikának, mivel még ha igaza is van a szerzőnek, csupán nagyon kicsi ráhatása van a végeredményre.

 --

Számos más érdekesség is szerepel Zamboni közleményeiben, pl. vénás occlusioban az occlusio felett a vénás nyomás emelkedett, és a véna tágulatát várnánk, de Zamboni a véna lumenének összeesését mutatja ki, és nem lát ebben ellentmondást.

Megkérdeztem erről dr. Salvatore Sclafani intervenciós radiológust, aki eddig kb. 35 CCSVI beteget műtött meg New Yorkban:

the elevation in pressure is not very much because the high arterial pressure is ultimately gone by the time the blood passes through the capillaries.. We are speaking of elevation of pressure that is minute, on the order of a few millimeters. 
The reason the veins are not dilated is that the flow is diverted to a path of less resistance, which is usually the vertebral veins. Thus the veins collapse even though there might be a slight elevation of pressure. 
This is often a difficult concept to accept by physicians and patients alike.

(azaz: az artériás nyomás már elenyésző, amikor a vénákban kezd összegyűlni a vér. Nagyon kicsi nyomásnövekedésről van szó. Azért nem tágul ki az ér, mivel a véráram a kisebb ellenállás irányába folyik, ami általában a gerinc menti véna. Ez általában nehezen elfogadott még orvosi körökben is)

A Kritika szerzője ezután levonja a tanulságot: 

A fenti kritériumok közül azonban három (1,2,5) garantáltan nem a vénás occlusio jele

Az 1. kritériumnál megmutattam, hogy a Kritika szerzője nem összevethető számokat vetett össze. A 2. kritériumnál minden alap nélkül feltételezi, hogy kollegája nem ért a szakmájához. Az 5. kritériumnál feltételezi, hogy pangásos szívelégtelenségben szenvednek a páciensek. A Kritika szerzője tehát téves számokra, alaptalan vádaskodásra és egyszerű feltételezésre alapozva jelenti ki, hogy valami garantált. 

A Kritika szerzője kétségbe vonja a Zamboni által meghúzott határokat (pl. hogy mikortól tekinthető kórosan vékonynak egy juguláris véna, vagy hogy mikortól tekinthető kórosnak a reflux ideje). Ez nem is lenne baj, hiszen a kritika minden elméletnek a mozgatórugója. Írásában azonban azt sugallja, hogy milyen kicsi a határ Zamboni határértékei és a normálisan mérhető értékek között, holott a Zamboni által konkrétan mért értékekről tudtommal nem szólnak a közlemények, a normálisank tekinthető értékek meg egyszerűen nem ismertek, ahogyan ezt az SMBOE által kiadot közlemény szövegezése is írja:

Doppler vizsgálattal az agyi vénás visszafolyást rutinszerűen nem vizsgálják. Nincsenek referencia értékek sem az intracranialis vénás visszafolyás rutin vizsgálatában TCD-vel egészséges egyéneken. Nem ismertek az egészséges egyénben előforduló vénás-rendszerbeli variációk sem

Fentiek miatt a Kritikát elfogultnak tartom, mivel nem tartalmaz semmi olyan tudományos tényt, ami  alkalmas lenne arra, hogy egy olyan elméletet cáfoljunk vele, ami Zamboni saját kijelentése szerint is további kutatásra vár és amelynek elvégzésére invitálja is tudós társait. 

Amikor egy olyan új (valójában nagyon régi) elmélet lát napvilágot, mely világszerte sokmillió ember életét mentheti meg, akkor nem látom célját olyan kritikát írni, mely feltételezéseken alapul, száraz tankönyvi példákat hoz fel érvként, és legfőképpen, hogy úgy született, hogy szerzője nem vizsgált még SMes betegeket az általa kritizált módszerrel. 

Nem értem, hogy egy ilyen Kritikának mi a célja? Miért született? Mi motiválta a szerzőt? Miért tartotta fontosnak, hogy látatlanul, kipróbálatlanul spekulatívank minősítsen valamit? Hát nem az a célja mindenkinek (orvosnak és páciensnek) hogy egy ilyen potenciálisan nagy hatású elméletet minden kétséget kizáróan bebizonyítsunk vagy elvessünk? 

Engedtessék meg nekem, hogy tisztelettel felkérjem Pánczél doktor urat, hogy Kritikáját tesztelje le a hazai SM betegeken, vegyen részt a most induló kutatásokban, és saját méréseivel bizonyítsa be, hogy Zamboni tévedett, és járuljon hozzá ennek az eddig elhanyagolt területnek (felső vénás keringés) minél részletesebb megismeréséhez! 

Ezennel jelentezem tesztalanynak egy ilyen vizsgálat elvégzéséhez.

Tisztelettel,

Egy SM beteg (msccsvi@gmail.com)

A Kritikát lefordítottam angolra, és megmutattam dr. Sclafani-nak, (dr. Salvatore Sclafani, Kings Country Hospital Center, Brooklyn, NY), aki továbbította a a Kritikát Zamboni doktornak. Az alábbiakban közlöm Zamboni válaszát:

>>> Paolo zamboni Paolo zamboni 05/23/10 4:39 AM >>> 
Sal, 

I prefer to answer on scientific journals. The real battle is there. However please below find an answer.  

The description of the criteria was made to allow anyone to see 
abnormalities of the cerebral venous return that had never been seen by 
anyone before. The flow anomalies express the presence of vicarious veno-venous shunts. This is 'the true essence of CCSVI Doppler hemodynamics. Flows hampered by septa, membranes, valves, show long lasting abnormal reverse flow in the direction of lessresistance collaterals, with lower flow/minute. 
The presence of these abnormalities correlates with catheter venography, the gold standard 
The Doppler studies also correlate well: 
With lower CSF dynamics 
-With the worsening of MRI perfusion parameters 
With-iron accumulation in subcortical gray matter 

More specifically 
Criterion 1 is not to be measured under Valsalva, but refluxes lasting 
seconds have to be detected after normal breaths scanning the entire IJV 

Criterion 2 is measured with greater reproducibility using the QDP system. this is specialized, a multigate with> 150 Doppler samples 

Criteron 3- was adopted to show that sometimes the jugular is so empty of blood that its diameter can not even be measured. It is completely collapsed 

Critereon 4 shows the absence of flow. it is just not t Doppler detectable 

Criterion-5 shows an abnormality of postural control of venous return 

A recent paper demonstrate the need to be trained to this specific Doppler protocol 

Nice Sunday 
Paolo