Ashton Embry régóta foglalkozik SM-mel, és eddig is jellemző volt rá, hogy igyekezett mindig új nézőpontból vizsgálni a jelenséget. A CCSVI-ről írott cikkében összefoglalja, hogy szerinte mit jelentenek az eddig napvilágra került számok és hogyan lehet értelmezni azokat.

Az eredeti cikkhez(angol, pdf) képest több bekezdést eltávolítottam, melyek nem hordoztak érdemi információt. Köszönet Haubert Péternek a fordításért. Íme a cikk:

CCSVI és Szklerózis Multiplex: Az eddigi adatok értelmezése és cselekvési irányok meghatározása

 Ashton Embry, Direct-MS (www.direct-ms.org)

Bevezető

 <…>

 Néhány SM beteget már vizsgálnak és kezelnek CCSVI-vel fejlődő országokban, mivel ezek a páciensek úgy érzi, sokkal többet nyerhetnek, mint amennyit veszíthetnek. Nagyon fontos, hogy a lépést meghozó döntést az összes rendelkezésre álló adat és ismeret alapján hozza meg a beteg, és az utóbbi hetekben számos lényeges új adat  látott napvilágot a CCSVI-vel és az SM-el kapcsolatban két különböző és nagyon megbízható forrásból (Buffalói Egyetem, és Georgetowni Egyetem).

Abból a célból írtam ezt a cikket, hogy összefoglaljam ezeket az új adatokat, és integráljam az CCSVI és SM kapcsolatának számomra elfogadható értelmezésébe, és végül ezeken az új értelmezéseken keresztül lépésekre tegyek javaslatokat az SM-es betegek számára. Természetesen egyre több adat válik elérhetővé számunkra, és előfordulhat, hogy az én értelmezésem az adatokkal kapcsolatban is változhat valamennyit. Azonban a jelenlegi adatok elfogadhatóan szilárdak, és biztos vagyok benne, hogy az adatok értelmezésének fő iránya és a következésképpen adható javaslatok nem fognak túl sok változtatást megkövetelni.

CCSVI áttekintés

A CCSVI egy állapotot ír le, melyben a vénás vér eltávozása az agyból rendellenességek következtében akadályoztatott. Az ilyen akadályoztatottság Doppler Ultrahang technológiával, mely méri a véráramlás irányát és sebességét az agyat ürítő fővénákban (juguláris, azygo és gerinc) kimutatható. A vénás rendellenességeket, melyek a CCSVI-t okozzák akár MRV-vel vagy venográfiával is megjeleníthetők. Ezt a újszerű koncepciót először egy olasz kutató mutatta be 2007-ben. 2008 decemberében egy anyag jelent meg „Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis” Dr. Paolo Zamboni és kollégái tollából és online elérhetővé vált a nagynevű Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry honlapján, továbbá hivatalosan 2009 áprilisában vált nyilvánossá.

Tanulmányaikban Dr. Zamboni és csapata az agyi vénás áramlás öt paraméterét vizsgálta Doppler Ultrahang technológiával (Zamboni et al, 2009;  http://jnnp.bmj.com/content/80/4/392.full.pdf). Zamboni és kollégái úgy határozták meg a CCSVI-t, mint egy állapot, melyben az agyi vénás keringés öt mért paraméteréből kettő rendellenes. A kutatók azt tapasztalták, hogy majdnem minden SM betegnél (65 személy) kimutatható volt a CCSVI, és hogy nagyon kevés kontrollnál (235 kontroll volt összesen) állt fenn ez az állapot. Szintén használtak venográfiát is a vénás rendszer leképezéséhez és azoknak a vénás rendellenességeknek a dokumentálására, melyek felelősek voltak a CCSVI kialakulásáért. Azt azonban lényeges megjegyezni, hogy a CCSVI meghatározása két Dopplerrel mért véráramlási rendellenesség alapján történik, és nem függ a venográfia eredményétől.

Ezzel a tanulmánnyal Zamboni csapata úgy tűnik azonosított egy korábban soha nem látott, ritka állapotot az SM-nél mely majdnem 100% specifikussággal és érzékenységgel volt felismerhető. Ezek az eredmények bámulatba ejtőek voltak. Tekintve a nagyon nagy mértékű specifikusságot és érzékenységet valamint a tényt, hogy az akadályoztatott vénás ürülés számos a szklerózis multiplexre jellemző, de korában nem megmagyarázható tulajdonság (pl. a léziók vénásközpontúsága, és vas lerakódásokkal való összefüggésük), alapján feltételezhették, hogy a CCSVI lényeges szerepet játszik az SM lefolyásában, és akár ez lehet a betegség elsődleges oka is. Dr. Zamboni elfogadható magyarázatokkal szolgált, hogy a CCSVI miképpen járulhat hozzá az SM betegség lefolyásához a vér-agy gát lebontásával és az ideg degeneráció elősegítésével. Végrehajtott egy kezdeti I. fázisú tanulmányt a CCSVI enyhítésére az SM-ben. Ez a kísérlet megmutatta, hogy a CCSVI hatásának enyhítése biztonságos, és hatásos lehet az SM betegek számára.

A legbámulatosabb aspektusa Zamboni forradalmi felfedezésének az a tény volt, hogy szinte teljes mértékben figyelmen kívül hagyta a teljes SM kutatással foglalkozó közösség, az SM neurológusok, és az összes nagy SM szervezet. Azonban az SM betegek napokkal azután felkapták a fonalat, hogy Zamboni eredményei nyilvánosságra kerültek 2008. decemberben egy vízválasztó cikkben, és a CCSVI lett a legnagyobb topic az online beszélgetésekben az SM páciensek körében egész 2009-ben. 2009 őszén egy erőteljes dokumentumfilmet készített Avis Favaro és Elizabeth St Philip a kanadai CTV hálózat számára Zamboni felfedezéséről, az első fázisú klinikai kísérleteiről, és „a szellem kiszabadult a palackból”. A dokumentumfilm sugárzását követően 24 órán belül SM kutatók, neurológusok és szervezetek a világ minden részén kapkodva próbálták támadni a CCSVI elméletet köszönhetően a pácienseik váratlan és az ő nézőpontjukból nagyon bosszantó érdeklődésének.

A Buffalói Egyetem Tanulmánya

2008-ban a Buffalói Egyetem két nyitott gondolkodású és előre tekintő kutatója Dr. Robert Zivadinov és Dr. Bianca Weinstock-Guttman felismerte Dr. Zamboni munkájának potenciális fontosságát, és úgy döntöttek, elkészítenek egy nagy tanulmányt, hogy megvizsgálják, Dr. Zamboni nagyhatású eredményei megismételhetők-e. Ha igazolni tudják Dr. Zamboni hipotézisét, akkor nagyon nehéz lesz tagadni, hogy a CCSVI jelentős szerepet játszik az SM kórlefolyásában.

Dr. Zivadinov és Dr. Weinstock-Guttman 2009-ben kezdték meg „Kombinált Transzkraniális és Extrakraniális Vénás Doppler (Combined Transcranial and Extracranial Venous Doppler – CTVED) értékelése az SM-ben” című tanulmányukat, melyre ebben a cikkben, mint Buffalói Tanulmány fogok utalni. A Buffalói Tanulmány 1600 alanyból fog állni, és három fázisban fogják végrehajtani. Az első fázist most (2010 február) fejezték be, és ebben 500 páciens eredményeit ismertették, 280 SM-es beteg, 161 egészséges kontroll és 59 olyan személy, akinél klinikailag izolált szindrómát (Clinically Isolated Symdrome – CIS) (a legtöbb esetben ez az SM előszobája), vagy olyan betegekből állt, akik egyéb neurológiai vagy autoimmun megbetegedésben szenvedtek. A buffalói kutatók ugyanazt a Doppler Ultrahang technológiát alkalmazták, és ugyanazt az öt paramétert mérték, mint Zamboni csapata alkalmazott a CCSVI jelenlétének annak hiányának megállapításánál mind az 500 alany esetében.

A legfontosabb CCSVI-vel kapcsolatos kérdések, melyekre a Buffalói Tanulmány választ adhat

1.) A CCSVI egyértelműen összefüggésbe hozható az SM-el? és

2.) a CCSVI része az SM kórlefolyásának?

A CCSVI-t okozó vénás rendellenességek eredete

Az egyik nagy, a CCSVI-t érintő kérdés, hogy ez az állapot mikor keletkezik. Jelen van már a születéskor (veleszületett), vagy a születés után alakul ki, mielőtt az SM-et diagnosztizálják a különböző környezeti hatások következtében, vagy az SM hatására alakul ki (tehát inkább egy hatás, mint egy ok)?

Egy tanulmányt - mely a CCSVI-t alkotó rendellenességek típusait és kialakulását vizsgálta – készítettek Dr. Byung-Bong Lee vezetésével Washington DC.-ben a Georgetowni Egyetemen. Dr. Lee és munkatársai két átfogó munkát írtak a tárgyban, és a napokban „kerültek nyomtatásba” az International Angiology című tudományos folyóiratban. Néhány héttel ezelőtt, Dr. Lee elérhetővé tette számomra mindkét anyagot.

Az egyik anyag címe „A vénás rendellenességek diagnózisa és kezelése: A Nemzetközi Phlebológiai Szövetség (IUP) – 2009: Konszenzusos dokumentuma” mely, egyértelmű eseteken keresztül bemutatja, hogy a CCSVI vénás rendellenességek veleszületett eredetűek. Figyelemre méltó módon, ez az értelmezés egy konszenzusos véleménye 47 ország érrendszeri kutatóinak, és ezért jelen pillanatban nagyon nehéz figyelmen kívül hagyni. A másik anyag címe „A törzsi vénás rendellenességek embrionális háttere az extracraniális vénás útvonalaknál, mint a cerebrospinális vénás elégtelenség oka” és ez nagyon részletes adatokkal szolgál a CCSVI vénás rendellenességeiről, valamint embriológiai fejlődésükről.

Dr. Lee és kollégái különlegesen fontos kutatásainak legvégső eredménye az, hogy a CCSVI eredete veleszületett (in utero) és nem születés utáni környezeti hatás vagy trauma, vagy az SM lefolyásának következménye. Ez azt jelenti, ha a CCSVI-ről kimutatható, hogy szoros összefüggésben van az SM lefolyásával, akkor majdnem biztos, hogy egyik okozója lehet az SM-nek. Az alternatív magyarázat megkövetelné, hogy hihetetlen véletlenszerűség forduljon elő a CCSVI és az SM előfordulása között, és ez nem tekinthető megalapozottnak. Szóval visszatérek a Buffalói eredményekhez, melyek megadják a választ a kérdésre, hogy a CCSVI és az SM között létezik-e összefüggés.

A Buffalói Tanulmány 1. fázisának eredményei

2010. február 11.-én kedden a Buffalói Tanulmány 1. fázisának fontosabb eredményeit egy sajtóközleményben nyilvánosságra hozták. Néhány további eredményt is nyilvánosságra hoztak egy CBC dokumentumban. Ezek az eredmények a következőket tartalmazták:

1.)    A tanulmányban részt vevő SM betegek 55%-ánál mutatták ki a CCSVI-t

2.)    Az egészséges kontrollok 22%-ánál mutatták ki a CCSVI-t

3.)    A tesztelt személyek 10%-át határesetnek tekintették, és a nem CCSVI-s kategóriába sorolták a fenti statisztikáknál. Amikor ezeket a személyeket kizárták a statisztikai analízisből, az SM betegek 62%-ánál és az egészséges kontrollok 26%-ánál volt kimutatható a CCSVI.

4.)    A Klinikailag Izolált Szindrómások (CIS) (az SM kezdetét jelzi a legtöbb esetben) 38%-ánál mutatták ki a CCSVI-t.

5.)    Az előrehaladott SM betegek (EDDS szintek nem voltak megadva) 80%-ánál volt CCSVI.

Ezek az eredmények számomra nem kevesebbet jelentenek, mint látványos és - Dr. Lee feljebb tárgyalt eredményeivel összevetve - nagyon szilárd válaszokat adnak a két felvetődő kérdésünkre. <…>

CCSVI és Szklerózis Multiplex – Új értelmezés

A Buffalói eredmények és a CCSVI-t okozó rendellenességek veleszületett eredete vonatkozásában a következő értelmezésre jutottam:

1.)    A CCSVI mintegy 25%-os előfordulási gyakorisága az egészséges kontrollok körében erőteljesen jelzi, hogy a CCSVI magában nem nagydolog (egy személynek minden bridzsasztalnál van CCSVI-je). Azonban, nem zárhatjuk ki azt a magyarázatot, hogy a CCSVI kockázati tényezőt jelenthet olyan egyéb neurológiai betegségeknél, melyek többnyire idősebb korban fordulnak elő (ezekről később). Nem kérdéses, hogy a legtöbb esetben a CCSVI magában nem okozója az SM-nek. Ha ez így lenne, akkor az SM nagyon gyakori betegség lenne.

2.)    A CCSVI 55/62%-os előfordulása az SM-es betegeknél, és 22/26%-os előfordulása az egészséges kontrolloknál kimutatja, hogy a CCSVI 2,4-szer gyakrabban fordul elő az SM-es pácienseknél. A tanulmányban résztvevő személyek nagy száma miatt, ez az elfogadható kételkedésen túl magyarázhatóvá teszi, hogy a CCSVI és az SM összefüggésbe hozható. Ez a felállított összefüggés, a CCSVI veleszületett eredetével összevetve azt diktálja, hogy a CCSVI nagyon sok esetben jelenlevő tényező az SM-ben.
Annak meghatározása, hogy az összes SM-es beteg 62%-ánál kimutatták a CCSVI-t (a határeseteket kizárva), ahhoz a magyarázathoz vezetett engem, hogy a CCSVI egy hétköznapi tényező az SM-nél az összes eset 50-75%-ánál, viszont NINCSEN jelen az SM betegek 25-50%-ánál. Ezek a százalékbeli különbségek arra a statisztikailag kimutatott tényre vannak alapozva, hogy a CIS az esetek 80-90%-ban SM-é fejlődik, és a kifinomultabb diagnosztikai technológiák a CCSVI több esetét fogják azonosítani (azaz jelenleg több a hibás negatív, mint a hibás pozitív). Azonban a CCSVI jobb felderítése nem fogja jelentősen megváltoztatni a jelenlegi arányokat (pl., hogy a CCSVI kb. 2,4-szer gyakrabban fordul elő az SM-es betegeknél, mint az egészséges kontrolloknál), melyek a kulcspontjai értelmezésemnek.

3.)    Adva van, hogy az egészséges kontrollcsoport mintegy 25%-ánál fordul elő CCSVI, és az SM betegek kb. 40%-ánál nem, ezért a CCSVI-re nem tekinthetünk, mint az SM egyedüli kiváltó okára. Azonban, ismét hangsúlyozom a CCSVI határozottan jelenlevő tényező nagyon sok esetben. Ez elmondja számukra, hogy egyéb jelentős tényezőknek is fontos szerepet kell játszaniuk az SM-ben. Az összes genetikai, epidemilógiai és immunológiai adatot figyelembe véve, mely mutat az SM-mel összefüggést, két nyilvánvaló jelölt van ezekre a tényezőkre: az EBV (Epstein-barr vírus) fertőzés és a D vitamin hiány, mint azt számos szerző megtárgyalta már. Elfogadható annak feltételezése, hogy egyéb tényezők is léteznek. Az olvasó figyelmét 2004-es anyagomra szeretném felhívni, mely a potenciális környezeti tényezőket vizsgálta az SM-nél (http://www.direct-ms.org/pdf/Ashton/Embry-Darwinian.pdf ). Hét tényezőt említettem meg, és most a CCSVI is felkerült a listára.

4.)    Úgy tűnhet, hogy a CCSVI nem csak egy fontos tényező de az SM progressziójához is hozzájárul. Ezzel a értelmezéssel nagyon nehéz vitatkozni az adatok fényében mely szerint a CIS-es személyek 38%-ánál, az SM betegek 55/62%-ánál, és az előrehaladottabb állapotú SM betegek 80%-ánál találtak CCSVI-t. Ezek az adatok egyértelmű és meghatározott növekedést mutatnak mind az SM-es betegek, mind a CCSVI előfordulása között a növekvő mértékű korlátozottság tekintetében. Ez azt jelenti, hogy a CCSVI jelentősen gyorsítja az SM progresszióját. Ezért azoknál a személyeknél, akiknél az SM mellett a CCSVI is kimutatható, sokkal nagyobb valószínűséggel fognak magasabb korlátozottsági szintet elérni.
Hangsúlyozom, hogy az alternatív magyarázat, - hogy a CCSVI fokozódik a betegség előrehaladásával, mivel az SM betegség saját magát fokozza – hatásosan ki lehet zárni azzal a jól alátámasztott értelmezéssel, hogy a CCSVI veleszületett eredetű.
Ez az értelmezés jó magyarázatot nyújt arra is, hogy a korábbi kisebb tanulmányok, melyek eleve magasabb korlátozottsági fokú személyeket vizsgáltak, a CCSVI magasabb arányú előfordulását tapasztalták (90+%).

Végül, az ilyen értelmezés értelmet ad az SM eleddig széles körben elfogadott modelljének, hogy az SM autoimmun megbetegedés. A CCSVI ugyanis gyengíti a vér-agy gát integritását és nagymértékben megkönnyíti az autoagresszív immunsejtek behatolását a központi idegrendszerbe, és elősegíti a betegség progresszióját.

5.)    A több tényező előfordulásának az SM-ben szépen megmagyarázza az SM jól ismert heterogenitását, és Lucchinetti és társai (2000) megfigyelését, hogy négy jól megkülönböztethető eltérő SM-es léziót lehet meghatározni. Például, az SM egyik típusa lehet, teljesen autoimmun megbetegedés melyben nem fordul elő CCSVI. A másik végletnél a CCSVI lehet messze a leglényegesebb tényező és ezeknél az autoimmun folyamatok nem vagy csak alig játszhatnak szerepet. Sok esteben az SM-ben szerepet játszik mind az autoimmunitás, mind a CCSVI, ahol a CCSVI komponens felgyorsítja az autoimmun folyamatot. Feltételezhető, hogy az SM jóindulatú formájú eseteinél a CCSVI nem játszik szerepet, míg az SM súlyosabb eseteinél igen. Ez a kölcsönhatás könnyen kivizsgálható, és ha igaznak bizonyul, erősen támogatni fogja ezt az értelmezést.

6.)    A CCSVI 26%-os előfordulása az egészséges kontroll személyek körében (határesetek kivéve), összekötve a vaslerakódások kialakulásával, mely megjelenik olyan egyéb neurológiai megbetegedéseknél, mint az Alzheimer és a Parkinson kór, arra a következtetésre jutottam, hogy a CCSVI valószínűleg egyéb neurológiai betegségeknél is kockázati tényezőt jelenthet. Remélem a kutatások hamarosan elkezdődnek az ilyen hipotézisek igazolására. Ez elvezethet olyan módszerek kidolgozásához, melyek megelőzik, vagy jelentős mértékben módosítják ezeket a rettenetes betegségeket.

Ezek az értelmezések, melyek a Buffalói és Georgetowni Egyetemek által publikált CCSVI adatokon alapulnak, azt diktálják, hogy az SM új modelljét kell kifejleszteni. Sem a standard autoimmun modell, sem a frissen felállított CCSVI, mint az SM kizárólagos elsődleges modellje nem kompatibilis ezekkel az új adatokkal és értelmezésekkel. Az SM új modellje, mely ötvözi az autoimmunitást és a CCSVI-t lesz a következő írásom témája.

Javasolt cselekvési irány SM-es betegek számára

A fenti nagyon jól alátámasztott magyarázatok az SM és a CCSVI kapcsolata között a következő javasolt cselekvési irányokat mutatja minden SM beteg számára.

1.)    Mivel a CCSVI káros hatással van a betegség progressziójára, alapvető, hogy minden SM-es beteget olyan gyorsan teszteljenek CCSVI jelenlétére amennyire ez lehetséges. Hangsúlyozzuk, hogy a CCSVI diagnosztizálására alkalmas speciális Doppler Ultrahang technológia miatt kötelező a szakemberek megfelelő képzése egy klinikán, mielőtt a CCSVI tesztelések elkezdődnének.

2.)    Amennyiben CCSVI-t találnak, akkor szükség van az okozó vénás rendellenesség megfelelő képi kimutatására. Jelenleg is folyik a vita, hogy venográfia vagy MRV vagy a két technológia valamilyen kombinációja a legjobb a vénás problémák kimutatására, és fontos lesz nyomon követni a vita alakulását.

3.)    Ha a vénás rendellenesség természetét megállapították, a legfontosabb az akadályozott vénás véráramlás helyreállítása. Mivel adott, hogy a CCSVI felgyorsítja a betegség progresszióját, az SM betegek, akiknél a CCSVI is fennáll, nem engedhetik meg maguknak azt a luxust, hogy 5-10 évet várjanak, mielőtt az SM kutatók bebizonyítják a nyilvánvalót kiterjedt klinikai kísérleteken keresztül. Még egyszer, a szakértelem és a tapasztalat kritikus pontok, amikor a CCSVI-vel kapcsolatos endovaszkuláris beavatkozásokat kell végrehajtani.

4.)    Egy ideális és racionális világban a saját neurológusa segítene a CCSVI teszt lebonyolításában, és ha a teszt pozitívnak bizonyulna, kezelni kezdené a CCSVI-t. Azonban a neurológusok nagyon konzervatívak, és jelenleg csak nagyon kevesen ajánlják a CCSVI tesztet és kezelést. Úgy tűnik, hogy jelenleg a CCSVI kezelését, mint minden egyéb nem gyógyszeres kezelést az SM-ben, a konvencionális neurológiai praxison kívül kell elkezdeni.
Megjegyezném, hogy a legtöbb neurológus még azt sem nézi pácienseinél, hogy megfelelő-e vérükben a D vitamin szint, nemhogy megfelelő D vitamin kiegészítő szedését javasolják (5000-8000 IU a legtöbb esetben), biztosítandó az optimális D vitamin szint elérését és tartását. Ha a neurológusok nem alkalmaznak egy ilyen egyszerű, olcsó, és teljesen biztonságos módszert a D vitamin vonatkozásában, mely egy jó megalapozott tényező az SM-ben, akkor nagyon valószínűtlen, hogy a CCSVI-vel foglalkozni fognak a közeljövőben.

5.)    A legfontosabb kezelés, melyet SM betegek alkalmazhatnak a CCSVI kezelés előtt és után az, az étrendbeli stratégiák alkalmazása, melyek ellensúlyozzák a CCSVI és a vér-agy gát lebomlásának hatását és az autoimmun reakciókat. Ezek a táplálkozási tanácsok megtalálhatók a Direct-MS honlapján (http://www.direct-ms.org/recommendations.html). Egy jó torna program szintén nagyon előnyös lehet. Egy SM gyógyszer alkalmazása is lehetőség lehet. Azonban önmagában a gyógyszer alkalmazása nem lenne bölcs döntés, mivel a jelenleg rendelkezésre álló adatok alapján a jelenleg elérhető gyógyszerek keveset tesznek a betegség progressziójának lassításáért. Ez az adat nem meglepő mivel a gyógyszerek valamiképpen az autoimmunitást célozzák, és egyáltalán nem befolyásolják a CCSVI-t.

Összefoglalás

A legújabb tudományos eredmények a CCSVI-vel és az SM-el kapcsolatban mind a Buffalói, mind a Georgetowni Egyetemről alapvetően nem hagytak kétséget affelől, hogy a CCSVI egy jelenlevő tényező a legtöbb, ha nem az összes SM-es megbetegedésnél. Továbbá a súlyosabb korlátozottsággal élő SM-es betegeket valószínűleg sokkal mélyebben érinti a CCSVI, ezért kijelenthető, hogy a CCSVI gyorsítja az SM progresszióját.

A fentiek figyelembevételével, minden SM-es személyt tesztelni kell a CCSVI jelenlétére. Amennyiben CCSVI-t találnak, azt kezelni kell, amilyen gyorsan csak lehetséges. Az SM-es emberek nem engedhetik meg azt a luxust, hogy 5-10 évet várjanak a kutatásokra, hogy olyan dolgokat bizonyítsanak, melyek már most is jól megalapozottan bizonyítottak. Táplálkozási stratégiákat kell alkalmazni a CCSVI, a vér-agy gát lebomlása és az autoimmun reakciók megelőzése érdekében a CCSVI kezelés előtt és után.