A 18. Szlovák Angiológiai Kongresszuson (Sept. 29. - Oct. 2., 2010 - Tatranska Lomnica, Slovakia.) nemzetközi résztvevők is szerepeltek, köztük dr. Simka Lengyelországból, aki ismertette a legújabb eredményeit a CCSVI kutatásáról: 

• 381 db CCSVI-vel megműtött SM beteg adatait dolgozta fel
• vénás elfolyás problémákat talált (legalább egy vénában): az SM betegek 97,1 % -ában
• a CCSVI vénaszűkület idősebb korban súlyosabb volt - ez azt jelentheti, hogy a véna malformáció idővel rosszabbodik, de nagyon lassan
• nem volt korreláció az SM fennállásának ideje és a CCSVI súlyossága között - ez azt jelezheti, hogy a CCSVI nem az SM miatt fejlődik ki
• Azok a páciensek, akiknek az első SM tünetük fiatalabb korban jelent meg, kevésbé súlyos CCSVI-vel rendelkeztek - ezért, mivel tehát a súlyosabb CCSVI nem jelenti a a neurológiai tünetek korábbi megjelenését, valószínűsíthető, hogy NEM a CCSVI felelős az SM betegség beindításáért.
• Statitsztikailag szignifikáns összefüggés volt kimutatható a CCSVI súlyossága és kérdőívekkel (MSIS-29, FSS) mérhető klinikai tünetek között.

KONKLÚZIÓK

• a CCSVI és az SM megjelenése szignifikánsan korrelál (megj.: egészséges kontrollcsoporton nem volt vizsgálat)
•  a vénás problémák helyének és súlyosságának, valamint a betegek életkorának és az SM időtartamának analízise alapján az sejthető, hogy a CCSVI születési rendellenesség
• Ezek az vénás problémák viszonylag stabilak, nagyon lassan fejlődnek és felnőtt korban már nem jelennek meg új gócpontok - az SMnek tehát valószínűleg nincsen hatása ezekre a vénás elváltozásokra, azaz nem az SM okozza a CCSVI-t.
• A vénás elváltozás valószínűleg nem az SM betegség elindítója, vannak más faktorok, melyek felelősek a központi idegrendszerben az SM beindításáért. Ezen egyéb faktorok és a CCSVI együttesen felelősek a klinikai SM betegség kialakulásáért. 
• A vénaszűkületek súlyossága és helye jelentősen befolyásolja az SM betegség lefolyását.

A fenti adatok számokkal és ábrákkal alátámasztva dr. Simka powerpoint prezentációjában megtekintehetőek itt. 

a szerk. megjegyzése: FIGYELEM! Szeretném sokadszor hangsúlyozni, hogy a fenti adatok is azt támasztják alá, hogy az SM nem egyenlő a CCSVI-vel, azaz az elszűkült vénák kezelése nem feltétlen állítja meg az SM betegség előrehaladását, tehát a CCSVI kezelés nem feltétlen gyógyítja meg az SM-et, mivel annak előrehaladása sok egyéb tényezőtől is függ (pl. genetikai adottságok, vírusfertőzések, stb) Az eddigi tapasztalatok alapján azonban a CCSVI kezelés nagyban javítja a tüneteket és egyes esetekben TALÁN megáll a progresszió, de erre nincsenek megbízható adatok még. 

-----------

dr. Simka eddig még nem publikált tanulmányának absztraktját egy betege tette közzé az ő engedélyével (a fenti prezentáció is erről szól):

An abstract from Dr. Simka´s paper. 
It has not been published yet. 

"CORRELATION OF LOCALIZATION AND SEVERITY OF EXTRACRANIAL 
VENOUS LESIONS WITH CLINICAL STATUS OF MULTIPLE SCLEROSIS 
Simka M, Ludyga T, Kazibudzki M, Latacz P, Świerad M, Piegza J 
EUROMEDIC Specialist Clinics, Department of Vascular & Endovascular Surgery, Katowice; Poland. 

ABSTRACT: 
Background. Chronic cerebrospinal venous insufficiency is suspected to play a role in pathogenesis of multiple sclerosis. 
Objective. Assessment of the correlations between patterns of venous lesions and clinical characteristics of multiple sclerosis. 
Methods. Localization and degree of venous blockages in multiple sclerosis 381 patients were evaluated using catheter venography. Analysis of clinical severity included: Multiple Sclerosis Impact Scale-29 (MSIS-29), chronic fatigue and heat intolerance assessment. 
Results. Venous blockages were found in 97.1% of the patients. Abnormalities were more severe in older patients. No correlation existed between duration of the disease and severity of venous pathologies. Patients with younger age at onset of multiple sclerosis presented with 
milder venous lesions. Significant correlations existed between severity and localization of venous lesions and clinical burden in terms of MSIS-29 and chronic fatigue scores, but not of heat intolerance. 
Conclusion. Prevalence of chronic cerebrospinal venous insufficiency among multiple sclerosis patients is very high. Indirect data analysis indicated that venous abnormalities are probably congenital, slowly progress, but are unlikely to be caused by multiple sclerosis. 
Their severity and localization significantly modify clinical course of this disease. However, they are not likely to directly trigger multiple sclerosis, but there may be another factor initiating the disease." 

Dr. Simka gave me a permission to share this abstract with my friends. 
Erika

Ez az exkluzív interjú Dr. Salvival Brooklynban 2010. július 26-án, a Downstate New York CCSVI szimpóziumon készült. Az interjú eredeti angol szövege itt olvasható el.

Dr. Fabrizio Salvi elmondja, miképpen utasította el először a CCSVI-t, majd ezt követően Dr. Zambonival együttműködve hogyan tesztelték szigorúan a CCSVI diagnózisát és kezelését, és ez által hogyan vált a világ első olyan neurológusává, aki a CCSVI és az SM közötti kapcsolatra fókuszál.

Sárgával kiemeltem egy fontos részt az alábbi interjúban, dr. Salvi megmagyarázza, hogy hogyan okozhat a CCSVI relapszáló remittáló betegség lefolyást SM-ben.

CCSVI ALLIANCE: Érdekes, hogy bár ön egy neurológus, ennek ellenére mégis a CCSVI munka frontvonalában dolgozik. Tudna néhány szót mondani azzal kapcsolatban, hogy a neurológián belül mivel foglalkozott a CCSVI-t megelőzően?

Dr. SALVI: 55 éves vagyok, életem nagy részét a neurológia különböző területeivel töltöttem. Az ideg tomográfiával kezdtem, majd jött a szklerózis multiplex, majd egy ritka betegség, az Amyloid megbetegedés. Jelenleg én vagyok a vezetője a neurológiai agyi megbetegedés és neurológiai rendellenességek központunknak. Körülbelül 900 SM beteget követek nyomon.

CCSVI ALLIANCE: Az Egyesült Államokban nagyon sok neurológus találja a nagyon idegennek a CCSVI koncepcióját, és nem is igazán tudják, hogyan álljanak hozzá.  Nyilvánvalóan, valami megragadta az ön figyelmét ezzel kapcsolatban. Elmondaná, miképpen reagált, amikor először hallott arról az elképzelésről, hogy az SM-nek köze lehet egy kritikus érrendszeri állapothoz, egy olyan dologról, mely nagy valószínűséggel még az SM egyik oka is lehet?

Dr. SALVI: Igen (nevet). Én voltam az első szkeptikus neurológus! Hét éve hallottam először Dr. Zamboniról. Akkor írt egy helyi (Ferrara, Olaszország) újságba, ahol azt mondta „Valami új dolgot találtam az SM betegek agyában”. Az egyik betegem adta oda ezt a cikket és én azt mondtam. „Szörnyű! Ez egy butaság.”

Amikor másodszor hallottam a CCSVI-ről, az egy Zamboni professzorral történt találkozón volt. Az elnökünk említette, hogy valami új és nagyon érdekes dolog van kialakulóban az SM területén, és mielőtt bármilyen ítéletet fogalmaztam volna meg ezzel a kutatással kapcsolatban, megkért, hogy menjek el egy találkozóra Zamboni professzorhoz Ferrarába. Dr. Zamboni prezentációja annyira egyértelmű és világos volt, és az együttműködés köztem és Dr. Zamboni között olyan kitűnő volt, hogy elhatároztuk, folytatni fogjuk a konzultációkat erről. De mielőtt igent mondtam volna a közös munkára, nagyon-nagyon sok borzasztó dolgot tettem vele (mosolyog).

CCSVI ALLIANCE: Igazán?

Dr. SALVI: Igen, megegyeztünk abban, hogy nagyon sok beteget fogunk közösen vizsgálni. De előtte három dologról kellett megbizonyosodnom. 

Az első az SM betegek pontos azonosítása Doppler ultrahanggal. Én 30 beteget küldtem hozzá egy hét alatt, de nem csak SM betegeket, hanem olyan betegeket is, akik egyéb, nem SM betegségekben szenvedtek.

CCSVI ALLIANCE: Oh, és erről nem tudott?

Dr. SALVI: Nem tudott erről, de a teszt eredményei pontosak voltak az SM betegek azonosításakor. Nagyon mély benyomást tett rám.

A második dolog, amit tudnom kellett, az volt, hogy ennek a teóriának van-e olyan hatása, hogy olyan páciensek is reagálnak a kezelésre, akik akut relapszus közben vannak. Ezért 18 egymást követő akut relapszusban lévő pácienset küldtem hozzá. Egy páciens sem részesült intravénás szteroid kezelésben. Dr. Zamboni elvégezte rajtuk az ultrahang vizsgálatot és mivel minden esetben ott volt az elzáródás, még aznap alávetettük a pácienseket a felszabadító beavatkozásnak. A beavatkozások kimenetele nagyon-nagyon fantasztikus volt. Nagyon-nagyon rendkívüli volt.

A harmadik dolog, mielőtt igent mondtam volna, látnom kellett az SM primer progresszív formájára gyakorolt hatását. A primer progresszív formában időnként nagyon kevés rendellenességet látunk a juguláris vénákban, Időnként lehet, hogy semmit nem találunk, tényleg semmit. A vénák teljesen normálisnak tűntek, összehasonlítva az általunk látott szűkületekhez viszonyítva (a betegség relapszáló remittáló formájában megfigyelteknél). 

Ezért nagyon feldúlt voltam. Elgondolkoztam ezen, és mivel neurológus vagyok, elkértem a betegek MRI felvételeit. Láthatóvá vált, hogy a gerincvelőről és az alsó és felső vénás ürítéséről megfeledkeztünk.

Az általunk vizsgált két primer progresszív betegnél a gerincvelő vénás elfolyásának egy fajta hiányát találtuk meg. Tehát, az A, B, C, és D. [a betűk a szűkületek elhelyezkedésére és hemodinamikájára utalnak, melyek összefüggésbe vannak az SM klinikai típusával.]

Tehát Zamboni professzor eleget tett a három tesztemnek: az első, a páciensek korrekt azonosítása, SM vagy nem SM beteg: csak ultrahangos vizsgálati módszerrel; második, a felszabadító kezelés hatása intravénás szteroid kezelésben nem részesülő akut relapszusban lévő betegeknél; és a harmadik, a primer progresszív típus osztályozása. Végül annyit mondtam Paolónak, „Igen, leszek a neurológusod.” 

És létrehoztunk egy új csapatot, én voltam a neurológus, kollégámmal, és Paolo volt az érsebész, és ott volt egy további ember, Galeotti, aki ténylegesen végrehajtja a felszabadító beavatkozásokat, ő egy radiológus.

CCSVI ALLIANCE: Mint a team neurológusának, mi volt az Ön szerepe, például, a nyitott tanulmányban, mely a kezeléssel foglalkozott? (eredmények itt)

Dr. SALVI: A szervezés, a betegek számára a döntés előkészítés, a páciensek nyomon követése, és a kimenetelek egyéb mérhetőségének kidolgozása.

CCSVI ALLANCE: Szóval ön adminisztrálta például az EDSS pontszámokat?

Dr. SALVI: Igen, igen.

CCSVI ALLIANCE: Nagyon sok olyan neurológussal találkozunk, aki nagyon szkeptikus. Most, hogy ön is részt vesz ebben a közös neurovaszkuláris csapatban, mit mond, amikor szkeptikus neurológusokkal találkozik? Hogyan próbálja meg elmagyarázni, hogy az SM potenciálisan egy érrendszeri állapot?

Dr. SALVI: Manapság azt mondják az SM egy betegség, de tulajdonképpen egy fajta rejtély. Nagyon sok munkát végeztünk az immunrendszerrel kapcsolatban, de semmi, vagy nagyon kevés tanulmány nyitott meg vagy talált új megoldást. Ez a (CCSVI) új megoldás lehet, mivel nagyon sok patológiai adat áll rendelkezésre, melyeket javítanunk kell, melyekre reagálnunk kell, és melyekkel most semmi nem történik. És most már sok klinikai adat is rendelkezésre áll. Ezért most mi új utakat nyitunk az SM kutatásokban. És: miért ne? Ha most lenne egy megoldásunk az immunrendszerre, ok! De nincs rá megoldásunk. Azt tudjuk, hogy az immunrendszer befolyásolása jó dolog, de ez nem elég az SM-nél. Az egyetlen dolog, amit tenni akarunk, az új utak nyitása. Ez olyan sok? (összerázkódik)

CCSVI ALLIANCE: Most, hogy a CCSVI mögött álló tudományos munkáról szóló bizonyos kérdésekről már beszéltünk, nagyon sok vita folyik arról, hogy az embereknél talált elzáródások magzati eredetűek, vagy néhány közülük a személy élete során alakul ki. Mi a megérzése a vénás elzáródások kialakulásáról, magzati korban alakulnak ki vagy sem?

Dr. SALVI: Az SM betegeknél, mindegyik páciensnek magzati korra visszavezethető rendellenessége (CCSVI) van. A magzati azt jelenti, hogy ha megfigyeli az angiogramm vagy doppler ultrahang eredményeket, akkor olyan mintákat vehet észre, melyek a magzati korban kialakult rendellenességre jellemzőek. Megfigyeltünk például, megfordult billentyűket. Ez nem tud kialakulni másodlagos gyulladás vagy valami más eredményeként. Vagy a megcsavarodott azygos véna. Ez nagyon fontos, és mi végrehajtottunk egy tanulmányt boncolásos eseteken, és láttuk, hogy a vénás éredények szövetei eltérnek a normálistól, többször is érzékeltetve, hogy ezek magzati és nem később szerzett rendellenességek.

CCSVI ALLIANCE: A bizonyíték, amit láttak arra utalt, hogy ezek a dolgok nem alakulhattak ki az élet későbbi szakaszaiban – egy hibásan kifejlődött vagy ki nem fejlődött véna – ezek a dolgok nem fordulnak elő 25-30 éves életkorban?

Dr. SALVI: Igen. És a másik kérdés, a magzati rendellenességek miért csak idővel jelentkeznek? Azt hiszem, hogy a legfontosabb dolog, hogy van egy stabil szűkület, és vannak a kialakult kompenzációs körök (elkerülő, kollaterális vénák), melyek nem stabilak, és ezek bizonyos helyzetekben, mint stressz vagy valami hasonló, nem képesek tovább kompenzálni az áramlást, és ez relapszusban nyilvánul meg. A vénás rendszer nagyon különbözik az artériás rendszertől, nagy kapacitással rendelkezik a kompenzációra. Ezért előfordulhat olyan szituáció, amit úgy nevezhetünk, hogy „az utolsó csepp a pohárban” és ilyenkor lesz rosszabbul a beteg. 

CCSVI ALLIANCE: Beszéljünk néhány szót a kezelésről. Nagyon sok az izgalom és nagyon magasak az elvárások az angioplasztikával szemben. Él egy olyan elképzelés, hogy önök meglehetősen gyorsan be tudnak hatolni a vénás rendszerbe, megtalálják a szűkületet, behelyezik a ballont, és a beteg azonnal jobban érzi magát. Természetesen láttuk Dr. Zamboni nyitott tanulmányának eredményeit, hogy ez azért ennél sokkal bonyolultabb. Az egyik sokat mondó eredmény, a relapszáló remittáló betegeknél megfigyelhető lenyűgöző hatásosság, de ugyanez nem ennyire impozáns eredményesség – kevés vagy elmaradó javulás – a másodlagosan vagy elsődleges progresszív betegeknél. Minek tulajdonítja a különbségeket ezeknél a kimeneteleknél?

Dr. SALVI: <...> Progresszív betegeknél a stabilitás sikernek számít. A progresszív formánál a probléma, hogy nagyon sok esetben láttuk a véna kifejlődés teljes hiányát - agenezist (azaz vénák nem alakultak ki) az ágyéki ereknél. Ezért azt nem is lehet megnyitni, ami nincs is jelen. Az agenezis a véredény vagy ér teljes hiányát jelenti. Amit mi csináltunk az volt, hogy megnyitottuk a juguláris vénában talált szűkületet, mivel csak ennyit tudtunk tenni. Igazán, én ezért boldog vagyok, mivel azt hiszem, nagyon sok beteg számára először lesz stabilabb a betegség.

Én soha nem láttam, hogy egy beteg a beavatkozást követően felállt volna a kerekesszékből, és ez egy nagyon fontos dolog, amit minden betegnek szem előtt kell tartania. De nagyon sok esetben a betegek életminősége javult, és nagyon sok betegnél tapasztaltunk javulást a testi funkcióknál. És vannak olyan betegek, akik nem fognak javulni a CCSVI kezelések után sem (ez azt jelenti, hogy semmilyen enyhülést nem fognak érzékelni, még csak le sem lassul vagy áll meg a betegség progressziója), de ez csak az én véleményem. Az ágyban fekvő betegnél, azt hiszem, vagy remélem, hogy ez segíthet a beteg állapotán.

CCSVI ALLIANCE: Ebben a tanulmányban a betegeik 18%-ánál fordult elő az agenezis valamilyen formája vagy hipoplázia, melyet nem igazán lehetett kezelni angioplasztikával. Ön és a team keresi a lehetőségeket az angioplasztika alternatívájára?

Dr. SALVI: Természetesen. Két irányba is vizsgálódunk, az első olyan gyógyszerek keresése, melyek javíthatják a vénás ürülést. És a másik a sebészeti módszer, de az egyelőre elképzelhetetlen, hogy ez mennyire lesz bonyolult.

CCSVI ALLIANCE: A látott eredmények alapján, melyet azok a tünetek a betegnél, melyeken leginkább segített az angioplasztika?

Dr. SALVI: Ezen a találkozón (A 2010-es Brooklyn CCSVI Szimpóziumon) mindenkinek elmondtam, hogy a CCSVI kezelésével el lehet érni megfelelő klinikai eredményeket:

a) kimerültség (fáradékonyság);

b) fejfájás – egy fajta meghatározott fejfájás, mely fekvő helyzetben rosszabb;

c) kognitív memória; és

d) alvás.

A legtöbb beteg ezeken a területeken javult leginkább.

Más egyéb dolgokat is láttunk nagyon sok betegnél, azt mondom, hogy betegekeink 40%-ánál fordult elő újra-szűkülés, és ezzel a rendellenességgel össze tudjuk hasonlítani az angioplasztika előtti és utáni valamint az újra-szűkülés utáni állapotot. Amennyiben újra-szűkület történik a betegnél fejfájás és fáradékonyság jelentkezik, és ez egy újabb jele a vénás ürülés elégtelenségének, és ez nagyon fontos, mert így képesek vagyunk újra kezelni.

CCSVI ALLIANCE: Most, hogy megnevezte ezt a négy tünetet, hogyan nevezné a betegséget?

Dr. SALVI: Nevezhetjük „klinikai CCSVI”-nek.

Nagyon lényeges most, hogy ezeket a tüneteket összefüggésbe tudtuk hozni a CCSVI-vel, mivel ezek a tünetek rettenetesek a betegek számára, és ez az oka annak, amiért a betegek a világ minden részén alá akarják vetni magukat a kezelésnek. Azt hiszem, hogy ez – a fejfájás, a fáradékonyság, az alvás minőség, és a kognitív képességek – a négy tünet melyeket összefüggésbe hoztunk a CCSVI-vel.

CCSVI ALLIANCE: Most, hogy az önök csapata ezt kutatja, talán ki fognak adni egy publikációt is ezzel kapcsolatban?

Dr. SALVI: Igen.

CCSVI ALLIANCE: Ez a következő?

Dr. SALVI: Igen, Most készítjük a publikációt. Ez nagyon fontos, mivel ez lesz az első anyag mely ennek a rendellenességnek az előfordulási gyakoriságát vizsgálja az SM betegek körében. És, olyan betegeket is vizsgálunk, akiknél a tünetek és az MRI-k eredményei az SM gyanúját vetik fel. Ezt klinikailag izolált szindrómának (CIS) nevezik, és ezeknél a betegeknél nem állnak fenn az egyértelmű neurológiai jelek vagy tünetek, leszámítva a fejfájást és a fáradékonyságot. Ezért ez egy új kutatási terület lehet (megértve a kapcsolatot a CCSVI és a különböző tünetek között).

CCSVI ALLIANCE: A nyilvánosságra került tanulmányban megjelenő legtöbb páciens az önök páciense, ez korrekt?

Dr. SALVI: Igen.

CCSVI ALLIANCE: És a publikált tanulmány követi azokat a pácienseket 18 hónapon keresztül, a teamje is követni fogja őket?

Dr. SALVI: Természetesen.

CCSVI ALLIANCE: Mondana néhány szót erről?

Dr. SALVI: Egy vagy két beteg már nem vesz részt a tanulmányban, de a többieket még mindig nyomom követjük.

CCSVI ALLIANCE: Tudna néhány szót mondani a betegek állapotáról, anélkül, hogy túl sok mindent elárulna róluk?

Dr. SALVI: Most fogjuk befejezni a második év EDSS és relapszus arányát ebben a populációban, és az eredmények bíztatóak.

CCSVI ALLIANCE: Milyen tanácsot adna azoknak a betegeknek, akik CCSVI kezelésben gondolkoznak?

Dr. SALVI: Az első dolog, csak akkor szabad belevágni az egészbe, ha van már egy csapat, aki végre tudja hajtani a beavatkozást. Olyan csapat kell, aki a beteg gondját tudja viselni. A csapat tartalmazzon egy neurológust, egy doppler ultrahang kezelésében jártas szonográfust, és az orvost, aki végrehajtja a beavatkozást. Tehát erre a három személyre van szükség a felszabadítás elvégzéséhez. Van egy protokoll erre Ferrarában és Bolognában, amivel mi nyomon követjük a beteget az első hónap minden hetében, és utána minden 3. hónapban, ezért ez nagyon lényeges. Nagyon fontos tankönyvi tanulmány végrehajtása a vénás angiográfiánál. Tanulmányozni kell az ágyéki ereket, a juguláris vénákat és az azygos vénát. Ez nagyon fontos, mert már több tanulmányt láttunk, de csak részlegeseket, ezért nem lehet azt mondani, hogy „felszabadítás” vagy „teljes felszabadítás”. Csak néhány esetben szabadították fel az összes érintett vénát, és ez nagyon-nagyon lényeges. És a legtöbb kudarc ennek köszönhető (ez annyit tesz, hogy nem értik meg az egész vénás rendszer működését, és ezért nem fedezik fel/kezelik az összes szűkületet).

CCSVI ALLIANCE: Például, a Németországban végrehajtott tanulmány. Ismeri a Németországban végrehajtott tanulmányt? (Doepp és mtsi., 2010)

Dr. SALVI: Igen, de ők nem alkalmazták Zamboni kritériumait, és egy más típusú berendezést használtak, kevés ember vett részt a tanulmányban, és azt mondták valami egészen mást találtak, mint amit világ többi részében találtak.

CCSVI ALLIANCE: Ejtsünk néhány szót a biztonságról.

Dr. SALVI: Ez nagyon fontos kérdés.  Néhány neurológus mondta nekem, hogy ez (a CCSVI kezelés) nagyon veszélyes, és nagyon sok beteg meghalt ennek a rettenetes beavatkozásnak köszönhetően.

Persze ezek az emberek (akik ezeket állítják) nem tudják, pontosan milyen beavatkozásról van szó, nem tudják. Én személy szerint láttam betegeket a felszabadítási beavatkozás során és ez nagyon egyszerű – ők ébren vannak! Csak egy egészen kevés fájdalmat éreznek, de ez sem sok. És nicsenek mérhető komplikációk, tudja, ha ballont használnak. Tudjuk, hogy itt az Egyesült Államokban történt két komplikáció stentek alkalmazásánál, de a stentek csak korlátozott mértékben alkalmazhatók, és mi nem is alkalmazzuk ezeket a juguláris vénákban.

CCSVI ALLIANCE: Képzeljük el, hogy én egy beteg vagyok, eljöttem, megfeleltem az öt kritériumnak, és diagnosztizálták nálam az elzáródást. Megkaptam az angioplasztikás kezelést, és 12 órával később elengedtek, hazamegyek, nagyon jól aludtam, álmodom. Másnap reggel felébredek, és azt mondom: „Szeretném, ha ez folytatódna!” Vannak olyan táplálkozási lehetőségek, melyekkel tovább javíthatok az állapotomon? Vannak, olyan gyakorlatok melyekkel javíthatok az állapotomon? Tehetek valamit azért, hogy megőrizzem a vénák nyitott állapotát?

Dr. SALVI: Hát, nem hinném. Amit én gondolok… ha a véredény nyitva marad, azt hiszem, a neurológiai korlátozottság stabilizálódik vagy javul.

CCSVI ALLIANCE: Az utolsó tudományos kérdés, amit fel akartam tenni önnek: nagyon sok felhívás követelte, hogy kettős vak kísérlet kövesse az első nyitott tanulmányt. Ma hallhattuk néhány felszólalót arról beszélgetni, hogy ezt mennyire bonyolult dolog összehozni. Például, Dr. Haacke elmondta, hogy „ha valaki egy kettős vak kísérletet akarna végrehajtani, akkor két beteg csoportot kellene felállítani, akinél ugyanaz a típusú elzáródás áll fent, és akkor az egyik ugyanolyan csoport tagjainál megcsinálják a beavatkozást, a másik csoportnál nem…”

Dr. SALVI: Igen, ugyanaz a probléma. Ha például egy SM gyógyszer tanulmányt akar végrehajtani, és ugyanazokat a klinika eredményeket szeretné látni ugyanazoknál a betegeknél. Soha, de soha nem fogja elérni azt. (ez a CCSVI-nél annyit tesz, hogy az elzáródások betegről betegre nagyon eltérőek lehetnek).

CCSVI ALLIANCE: Gondolja, hogy alapvetően szükség van kettős vak kísérlet végrehajtására az angioplasztikás beavatkozás megerősítésére?

Dr. SALVI: Amit mi szeretnénk megcsinálni – amit én szeretnék megcsinálni, az egy kettős vak tanulmány végrehajtása. Én hiszek ebben a hipotézisben, én hiszek a CCSVI-ben - Nagyon szkeptikus voltam, de ma már nem – nem félek, mert olyan kutatásban veszek részt, ahol teljesen szabadnak érezzük magunkat, és csak annyit akarunk mondani a világnak, hogy: „ezt találtuk.” És amikor ezt az új protokollt kértük, a területi tanács (a kutatási szakmai kollégium a Ferrara/Bologna régióban) elkészítette a protokollt, de nélkülünk; más neurológusok és radiológusok és érsebészek hozták létre a protokollt. Tudtunk csinálni néhány módosítást, de a protokoll elkészült, és nem pontosan az, amit mi akartunk. De mégis, mi fogjuk végrehajtani a randomizált kettős vak tanulmányt, és mintegy 400 olaszországi beteggel, öt vagy hat központ bevonásával. Mi állítjuk fel a diagnózist, végezzük a venográfiát, és a kezelést a páciensek kétharmadánál, és egyharmaduknál csak a diagnózist. Ha a kezelések eredményesek lesznek, a maradék egyharmad is át fog esni a felszabadító kezelésen. Azt hiszem ez így korrekt (ez az etikus útja a páciensek kezelésének), és segíteni fogja számunkra az erős bizonyítékok megszerzését.

CCSVI ALLIANCE: Szóval, amikor a kétharmadnál elvégzik a beavatkozást, a maradék egyharmad színlelt beavatkozásban fog részesülni, vagy egyáltalán nem részesül beavatkozásban?

Dr. SALVI: Nem lesz színlelt beavatkozás. Csak diagnózis. (a regionális protokoll/etikai tanács kényszere miatt)

CCSVI ALLIANCE: Az utolsó kérdés, amit fel szeretnénk tenni: Melyek a CCSVI egyéb aspektusai, melyekkel foglalkozni szeretnének? Melyek a kritikus kérdések melyekkel ön szerint foglalkozni kell, és melyek azok, amelyekkel foglalkozni szeretne?

Dr. SALVI: A kritikus kérdés, hogy meglegyen a lehetőségünk a beavatkozások végrehajtására. Ha nem hajtunk végre egyértelmű kutatást, abból háború lesz. Nagyon egyszerű kijelenteni, hogy a CCSVI nem egyenlő az SM-el, ez valami más, egy érrendszeri probléma. De azt hiszem ez nem igaz. Szörnyű káosz van most, ahol az emberek mindenhova elmennek a felszabadító műtétekért; sajnos szörnyű dolgok történnek máris. Szóval, ezért kell a legtisztább kutatást végrehajtanunk. És a betegeknek tudniuk kell, ez értük van. És azt is, lehet hogy egyelőre várniuk kell.

CCSVI ALLIANCE: Várniuk kell a kutatásra?

Dr. SALVI: Igen. Ez egy jó tanulmány lesz, de a betegeknek várniuk kell, reménykedniük és várniuk.

Haubert Péter fordítása

Nemrég került a kezembe dr. Gueso András cikke az  eSeMények újságból, mely a CCSVI-vel foglalkozik. A kezdeti kissé cinikus felütés után ("az őssejt láz kezd elülni...") Guseo dr. egy alapvetően objektív cikkben számol be a CCSVI felfedezéséről és összefoglalja a tudnivalókat. Amellett, hogy nagyon hálásak vagyunk, hogy foglalkozik a témával, a következőkben hadd reagáljak a cikkben felvetett észrevételeire, kérdéseire. 

Teszem ezt azért is, mert volt szerencsém több neurológussal beszélgetni a témáról és szinte mindegyikük feltette ezeket a kérdéseket nekem. Hadd bocsássam előre, hogy nem vagyok orvos, véleményemet a sokszáz elolvasott tanulmányra, a józan paraszti észre és a külföldi fórumokon megjelenő és ott kérdésre válaszoló orvosokra, valamint a műtéteken átesett betegek tapasztalataira alapozom. 

dr. Guseo kérdése: ...Tudjuk viszont, hogy van számos kórkép,  amelyik szűkíti a nyaki vénás elfolyást, pl. gége tumor műtéte teljes nyaki nyirokeltávolítással nem okoz az agyban SM-es gócokat, sem fent említett tüneteket.

Fontos a "krónikus" jelző, hiszen az SM jellemzően 20-40 éves kor környékén alakul ki, és mint azt az érsebészek hivatalosan is deklarálták a CCSVI-ben talált véna deformációk viszont csecsemőkorban alakulnak ki. A vénás refluxnak (és egyéb faktoroknak) tehát mintegy 30 éve van létrehozni a roncsolást az agyban.

Nem gondolom, hogy azokat a gégetumoros betegeket 30 évig figyelmmel kísérték kettősvak placebo kontrollált módon, keresve az SM tüneteit rajtuk. 

dr. Guseo kérdése: ...Más degeneratív idegrendszeri betegségekben is felhalmozódik a vas és mégsem indul el a velőkárosodás.

A vas jelenlétére SM-ben sok elmélet született már, valóban. Azonban ha azt tekintjük, hogy a test más területein megfigyelt vénás szűkületeknél (pl. lábon, májban) is megfigyeltek vas lerakódásokat, akkor ez is csak tovább erősíti, hogy ez akár az agyban is megtörténhet.  A lábban fellépő vénás reflux és a helyi vas lerakódás aktiválhatja a matrix metalloproteázt (MMP) a véna falban, ami kollagén, elasztin, laminin bomláshoz  vezet, ez pedig szövetroncsolódást, jelen esetben lábszárfekélyt okoz (33-36). A kapillárisok körül kialakuló fibrin mandzsetta jelenléte bizonyítja a nem elégséges vénás elfolyást.

Az előbbiekben leírtakhoz nagyon hasonló jelenségeket figyeltek meg SM-ben is. A kapillárisok körül bizonyítottan fibrint találnak SM páciensekben is (8,15,16), ami azért fontos, mert a fibrin lerakódás gyorsítja az axon degenerációt SM páciensekben (37). Ismert, hogy az MMP aktiváció során kollagén és fibronektin pusztulás következik be, ami elősegíti a sejtek és proteinek kijutását az idegrendszerbe, ami serkentheti az SM-ben megfigyelt gyulladás-reakciót. (részletesebben erről a témáró itt lehet olvasni)

Továbbá dr. Zivadinov és mtársai szerint: "a CCSVI egy fontos mechanizmus lehet az SM-esek agyában megfigyelt vas keletkezése során". 

Tanulmányok erősítették meg, hogy az SM pácienseknek agyi keringési zavaraik vannak, csökkent a keringő vérmennyiség, valamint nőtt az agyban eltöltött idő (azaz lassult a kifolyás) (9-12). Tehát a véna szűkület miatt előáll krónikus hipoperfúzió is, az egész keringési rendszer leállása-lelassulása, beleértve nemcsak a vérkeringést, hanem az agyvíz keringés lassulását is. A CCSVI műtétek során órákon belül tapasztalt javulások is éppen a hipoperfúziós tüneteket érintik. Egyszerűen újra kap vért az agy. 

dr. Guseo kérdése: ...A jelenleg elfogadott autoimmun eredetnek genetikai hátterét is kezdjük megismerni. Nem ismert, hogy milyen összefüggés van ezen gének, és a vénás szűkület között.

dr. Komoly Sámuel szerint az SM-nek mintegy 30%-a nem autoimmun eredetű, ezért jelenlegi tudásunk szerint sem lehet kijelenteni, hogy az SM kizárólag autoimmun eredetű.

Valóban született egy felfedezés, mely talált genetikai összefüggést az SM és az immunrendszer működése között, azonban ez nem gyengíti a CCSVI teóriát. Hiába van valakinek szűkült vénája, valószínűleg kell az immunrendszer speciális működése is az SM kialakulásához, plusz egyéb környezeti hatások (vírusok, D vitamin, stb.) is szükségesek lehetnek, és még ki tudja mi...

Ugyanakkor a Nature magazin cikkében, mely szerint részletesen megvizsgáltak egypetéjű ikreket (egyikük SM-es volt, másik nem) semmilyen genetikai korrelációt vagy különbséget nem sikerült felfedezni. 

Másrészt közben megismertük az immunrendszer génjei és a véna problémák összefüggéseit. Ezek viszont összefüggenek. Az immunrendszerben kulcsszerepet játszó HLA régióban kerestek ismétlődő génszakaszokat és találtak is 200-nál többet. Ami ennél is fontosabb, hogy az ismétlődő génszakaszok száma korrelál a vénás malformációk számával.

dr. Guseo kérdése: ...A nőknél kétszer gyakoribb az autoimmun betegség, a vénás szűkület is kétszer gyakoribb?

Igen. Ebben a cikkben a vénás elváltozásokról azt említik, hogy ritkán, de előfordulhat, hogy a vénás elváltozások felnőtt korban jelennek csak meg, valamilyen külső hatás révén, melyek lehetnek mechanikai vagy hormonális hatások. A mechanikai hatások nyomás vagy áramlás változásokat idéznek elő, melyek hatására megindulhat a endoteliális sejtek képződése a véna falban. A hormonális hatások szerepét igazolja az a tény, hogy a vénás fejlődési rendellenességek nőkben sokkal gyakrabban fordulnak elő mint férfiakban és főként pubertás korban vagy szülés után jelentkeznek.

És ezzel arra is választ kaptunk, hogy szülés után miért rosszabbodhat az SM.

dr. Guseo kérdése: ...A vénás elfolyás miatt nagyjából az egész agyban fokozódik a nyomás. Akkor miért csak azon az egy, vagy két helyen alakul ki új 3-6 mm-es góc, amit az MR-en láthatunk is?

Ha rálépünk egy locsolócsőre, akkor az is csak egy helyen (a leggyengébb pontján) fog kilyukadni, és nem hasad végig. Sőt nem is fog kitágulni, amint a túlnyomást elvezeti a lyuk (azaz a közben kialakult kollaterális keringés) és egyéb vénák (lásd lentebb). 

A vénák falát borító endoteliális sejtek védik az agyat a vérben található anyagoktól, mint pl. az immunrendszer T sejtjei is. Ha megnő a nyomás a vénában, akkor ez az agy-vér gát sérül és ezek az anyagok kijutnak az agyszövet közé, és amint azt egy tanulmány bemutatta a gócok és tünetek időben csak ez után alakulnak ki. Emiatt is venocentrikusak továbbá az SM gócok. A vélt patomechanizmusról Simka dr. tanulmánya beszél elég részletesen, itt pedig egy nagyon tömör prezentációja (pdf). 

Másrészt az MR-en látott gócok száma, elhelyezkedése és nagysága nem mindig korrelál az SMes beteg panaszaival. (Ennek ellenére a gyógyszergyártók akkor ítélnek sikeresnek egy gyógyszert ha ezekre a gócokra hat) Van akinek 20 foltja van és "semmi baja", míg van akinek csak kettő és tolószékben ül. Amit eddig nem láttunk a hagyományos MR felvételeken, azt megmutatja az SWI MR technológia, mely a vas tartalmat illetve az oxigénhiányos érpályákat is képes megjeleníteni. A vas tartalom nagysága pedig már korrelál a betegek tüneteivel. (forrás) 

 ----------

Eddig tartottak Guseo dr. kérdései, most elkezdem megválaszolni azokat a kérdéseket, melyek azóta merültek fel neurológusokkal való beszélgetések közben. 

Számos más érdekesség is szerepel Zamboni közleményeiben, pl. vénás occlusioban az occlusio felett a vénás nyomás emelkedett, és a véna tágulatát várnánk, de Zamboni a véna lumenének összeesését mutatja ki, és nem lát ebben ellentmondást.

Megkérdeztem erről dr. Salvatore Sclafani intervenciós radiológust, aki eddig kb. 35 CCSVI beteget műtött meg New Yorkban:

the elevation in pressure is not very much because the high arterial pressure is ultimately gone by the time the blood passes through the capillaries.. We are speaking of elevation of pressure that is minute, on the order of a few millimeters. 
The reason the veins are not dilated is that the flow is diverted to a path of less resistance, which is usually the vertebral veins. Thus the veins collapse even though there might be a slight elevation of pressure. 
This is often a difficult concept to accept by physicians and patients alike.

(azaz: az artériás nyomás már elenyésző, amikor a vénákban kezd összegyűlni a vér. Nagyon kicsi nyomásnövekedésről van szó. Azért nem tágul ki a véna, mivel a véráram a kisebb ellenállás irányába folyik, ami általában a vertebrális véna. Ezért a véna nem kitágul, hanem összelapul, és egy pici nyomásnövekedés is létrejön benne. Ez általában nehezen elfogadott még orvosi körökben is)

Dr. Andrews intervenciós radiológus,15 éves szakmai múlttal rendelkezik, 50 tudományos cikk szerzője a University of Washington orvosa. A következőkben beszél a CCSVI szerepéről, összefoglalja az eddigi tudományos eredményeket és a személyes véleményét is elmondja a CCSVI műtétekről. (angol nyelvű videó, pár fontos gondolatot kiemelek lentebb) 

Az első részben dr. Andrews összefoglalja, amit az SM -ről tudunk jelenleg, majd ismerteti a fontosabb Zamboni féle tanulmányokat, valamint dr. Simka tanulmányát, mely megerősíti Zambonit:

A második rész izgalmasabb. Ebben dr. Andrews beszámol régebbi tanulmányokról, melyek szerint a nyaki vénás elzáródás során neurológiai rendellenességek keletkeztek a páciensekben. Ezután beszél a CCSVI kezeléséről: 

 A vénás angioplasztikáról a következőket mondja:

Igaz, hogy ezek invazív beavatkozások, de nagyon kicsi kockázattal járnak. Folyamatosan végzünk ilyen beavatkozásokat, nap mint nap, jellemzően cukorbeteg páciensek részére, akiknek vénás szűkületeik vannak. Pontosan ugyanazokat a módszereket és ugyanzokat az FDA által jóváhagyott eszközöket használjuk, amit Zamboni az ő pácienseiben használt.

Nem arról beszélünk tehát, hogy szívátültetéssel akarjuk gyógyítani a kopaszságot. Az angioplasztika egy biztonságos módszer, és olyanokat akarunk kezelni vele, akiknek nem nagyon van más lehetőségük. 

A Society of Interventioanl Radiology legutóbbi álláspontja szerint az SM betegek kezelését olyan eszközökkel kell végezni, melyekről tudományosan bizonyított, hogy hatnak, ha azonban nincsen ilyen bizonyíték, akkor ezeket a gyakran nehéz döntéseket legjobb, ha a betegek a családjukkal és a kezelőorvosukkal együttműködve hozzák meg. Jó okunk van azt hinni, hogy a vénatágítás egy biztonságos és hatékony eljárás az SMben.

dr. Andrews személyes véleménye:

Nem etikus visszatartani egy olyan kezelést, mely egyszerű, biztonságos és relative olcsó olyan emberektől, akiket egy borzalmas betegség sújt, főleg ha pontosan tudjuk, hogy emiatt kénytelenek lesznek távoli országokban igénybe venni ezeket a kezeléseket, drágán, és bizonytalan orvosi körülmények között.

- Az Intervenciós Radiológusok Társasága aktívan részt kíván venni a bizonyítékokra alapozott terápiák kifejlesztésében szklerózis multiplexes betegek potenciális kezelésére. - mondta a SIR elnöke Dr. James F. Benenati. - Minőségi kutatások végrehajtásával a CCSVI (az agy és a gerincvelő vénás ürítésének jelentett és már ismert rendellenessége) és az intervenciós SM kezelések – magas kutatási prioritással kell, hogy bírjanak a kutatók, a támogató szervezetek és SM közösségek szószólói számára - tette hozzá.

- A SIR felismeri az kihívást és egyben a lehetőséget, melyet az ígéretes korai tanulmányok jelentenek az SM kezelésének intervenciós megközelítésében - mondja Benenati. - A SIR gyorsan halad előre a szükséges tanulmányok előkészítésében, összehozva a szükséges szakmai területek szakembereit - tette hozzá. - Bár a ballonos angioplasztika és a stent alkalmazását egyelőre nem lehet az SM rutinszerű klinikai kezelésének tekinteni, a SIR elkötelezett a nemzeti vezető szerep mellett, a szükséges erőfeszítések megindításában - mondta Benenati.

Eddig az álláspont ismeretése.   

A szerk. megj.: Vajon a Magyar Radiológusok Társasága, Intervenciós Radiológia szekciójának mi a hivatalos szakmai állásfoglalása? 

Frissítve:

Megkeresésemre Palkó András Professzor Úr a Radiológiai Szakmai Kollégium elnöke a következő rövid tájékoztatást tette és jóváhagyta, hogy az megjelenjen itt a blogon (kiemelések tőlem):

Örömmel vettem tájékoztatását a SIR állásfoglalásáról, hiszen az abban olvashatók midenben megegyeznek a mi álláspontunkkal, mely szerint intenzív kutatásokat kell végezni annak tisztázására, hogy van-e összefüggés a CCSVI és az SM között. Amint korábban írtam, ha ez az összefüggés igazolódik, természetesen el fogjuk végezni a szükséges beavatkozásokat. Az elmúlt időszak hazai fejleménye: megkértem a Magyar Neuroradiológus Társaság és a Magyar Cardiovascularis és Intervenciós Radiológiai Társaság szakértőit, hogy lehetőségeikhez mérten itthon is végezzék el azokat a kutatásokat, melyek alapot teremthetnek a végleges döntéshez.

 

Üdvözlettel:

Prof. Palkó András

A Kanadai Intervenciós Radiológiai Társaság (Canadian Interventional Radiology Association - CIRA) is csatlakozott a SIR álláspontjához és támogatják azt állásfoglalásukban. (pdf angol)

- Doktor úr, eltörött a lábam, gipszelje be!

- Hmm..., maga SM beteg ugye, Teri néni?

- Sajnos az vagyok doktor úr!

- Akkor nem gipszelhetem be a lábát, mert nem a lábtörés okozza az SM-jét!

Kérem  a blog olvasóit, hogy amnnyiben egyetértenek a következő felhívással, küldjenek egy erről szóló pár soros emailt a ccsvi.hu@gmail.com email címre. A levélben kérem adják meg nevüket és lakcímüket, valamint ismertessék röviden a betegségük jelenlegi állapotát. Ez azért szükséges, hogy alá tudjuk majd támasztani hivatalos fórumokon: A magyar betegek is egyenlő bánásmódot követelnek maguknak és szeretnének egy jobb minőségű életet élni.

Elindult a "CCSVI kezelést a szklerózis multiplex betegek részére Magyarországon is!" nevű Facebook csoport is, várunk minden beteget és támogatót is!

Felhívás

2008-ban dr. Zamboni Olaszországban felfedezte, hogy az SM betegek nagy részének (60-95% az eddigi tapasztalatok alapján) egyes nyaki, gerinc menti vénái el vannak záródva vagy szűkültek. Ez az érrendszeri kapcsolat nem új, 170 éve ismert. A betegséget CCSVI-nek nevezte el (chronic cerebrospinal venous insufficiency, krónikus agyi-gerincvelői vénás elégtelenség, publikációk itt). 

Régebbről tudjuk már, hogy ha egy vénaszűkület miatt megnő a vénás nyomás, akkor ennek nyomán szöveti károsodások alakulnak ki. Ilyenkor beszélünk a krónikus vénás elégtelenség tünetegyüttesről. Ilyen jól ismert kórkép például az úgynevezett mélyvénás trombózis a lábon. A következmények ödéma, bokakörüli szövetelváltozások, vas lerakódás, végül egy nehezen kezelhető lábszárfekély fellépése. A máj vénájának károsodása is ilyen folyamat (Budd-Chiari szindróma), de a retina és a tüdő esetében is jól ismertek a vénás elfolyás akadályoztatottsága által okozott problémák. A Zamboni dr. által felfedezett CCSVI gyakorlatilag egy hasonló folyamat, csak éppen az agyban és/vagy a gerincvelőben játszódik le.

Pont az agyat ne károsítaná egy ilyen folyamat, mely testünk legkomplexebb szerve?

A jelenséget azóta több független kutatás is megerősítette, és egyre több orvos foglalkozik vele világszerte és a környező országokban is zajlanak az államilag támogatott kutatási programok. A Zamboni által talált véna deformációkat nemrég hivatalosan is érrendszeri fejlődési rendellenességnek ismerte el egy konferencián 47 ország érsebésze és szerepel az IUP (Nemzetközi Flebológiai Szövetség) hivatalos diagnosztikai és kezelési protokolljai között. Ez tehát egy érrendszeri betegség az érsebészek szerint. 

Létezik egy műtéti megoldás, az angioplasztika, melynek során az elszűkült vénát egészen egyszerűen kitágítják egy felfújható ballonnal.

Az angioplasztika jól ismert, általánosan bevett procedúra, intervenciós radiológusok szinte minden nap végzik, Magyarországon is. Nagyon kicsi a kockázata, biztonságosan alkalmazható, mondhatni rutin eljárás. 

A külföldön ezzel a módszerrel kezelt betegek sokszor drasztikus javulásokról számolnak be, melyet több tanulmány és megfigyelés is rögzített. A betegeknek jelentősen javul az életminősége, drasztikusan csökken a fáradtság, javul a memória, vizelési zavarok és az egyensúly. 

Magyarországon is végeztek már vizsgálatokat (egyszerű ultrahang, vagy MR szükséges hozzá) és találtak is olyan embereket, akiknek probléma van a vénás keringésével.  Sőt több magyart meg is műtöttek már Lengyelországban és javulásról számolnak be. 

Ennek ellenére nem lehet továbblépni, a vénaszűkület kezelését megtagadják az orvosok arra hivatkozva, hogy nem bizonyított, hogy ez okozza az SM-et. Nos, ezt senki nem is állítja, még maga Zamboni sem. Azonban az eddigi adatokból egyértelmű, hogy szoros a kapcsolat az SM és a CCSVI között, a véna szűkület eddigi tudásunk szerint:

• okozhatja az SM-et vagy
• egy jelentős faktor lehet az SM kialakulása során vagy
• csak jelentősen rosszabbítja az SM tüneteit.

Hogy a fenti három közül melyik az igaz, az majd biztosan kiderül, a tapasztalatok szerint 5-10 év kell ehhez. Elismerjük, tehát hogy kutatásra szükség van. De nem várhatunk a műtétekkel, amíg kutatunk, mert sokunknak az az 5-10 év a kerekesszéket, kiszolgáltatottságot és a halált jelenti. A magyar embereknek is azonnal rendelkezésére kell bocsátani a jól ismert, olcsó, biztonságos és amúgy naponta alkalmazott vénatágító kezelést (eleinte klinikai kísérletek formájában), amennyiben bizonyítottan vénás elzáródást, vagy keringési rendellenességet találtak náluk. Függetlenül attól hogy van-e SM-jük vagy nincsen!

Amennyiben valakinél az SM betegségére hivatkozva nem végzik el egy érrendszeri probléma korrekcióját, az mindenképpen egy hátrányos megkülönböztetést jelent és mint ilyen etikailag erősen kifogásolható.

A progresszív SMben szenvedők számára jelenleg nincsen semmilyen megoldás, mely javítana az állapotukon, még gyógyszer sem. Rajtuk miért ne lehetne egy kísérleti, ám nagyon kicsi kockázatú sebészi beavatkozást elvégezni, amennyiben kérik? A májusi SM napon dr. Simó Magdolna beszélt arról, hogy "Magyarországon is elindult a vizsgálatok feltételeinek megteremtése, engedélyeztetése", erről azóta sincsen újabb hivatalos információnk.

Hadd döntsük el mi, betegek, hogy milyen kockázatot vállalunk! Ha mell és arc plasztikát lehet minden különösebb orvosi indok nélkül végezni (pusztán szórakozásból), akkor az agy fő vérelvezető vénáját miért nem lehet korrigálni, amennyiben egyértelmű, hogy benne a véráramlás nem megfelelő? Sm-től függetlenül.

Ha lenne időnk várnánk türelemmel, de sajnos nincsen. Nil nocere - ne árts! Ez a hippokratészi eskü egyik lényege.  De ártani úgy is lehet, ha felelőtlenül hagyjuk hogy az idő elvégezze a rombolást.

Tisztelettel

alulírottak

A CCSVI Alliance cikke, Haubert Péter fordítása

A CCSVI diagnosztizálása magas felbontású képalkotó technológiákkal történik, hogy láthatóvá tegyék azokat a vénákat melyek elvezetik a vért az agyból és a gerincvelőből (központi idegrendszer avagy CNS). Ennek a képalkotásnak a célja a CCSVI kulcs jellemzőinek felderítése:

• Szűkületek vagy egyéb deformációk a CNS-t ürítő elsődleges vénákon. A szűkületek, melyek a vénás áramlást akadályozzák
• és a rendellenes vénás hemodinamika (például a reflux vagy megnövekedett átlagos áthaladási idők) potenciális tényezők a CCSVI-nél.
  

Az új technológiák rendelkezésre állásának ellenére az Egyesült Államokban működő képalkotó központok elsősorban az artériákra fordították figyelmüket, és csak korlátozott gyakorlatuk van, vagy egyáltalán nincs gyakorlatuk a vénásrendszerrel kapcsolatos képalkotásban. A pontos CCSVI diagnózis felállítását tovább bonyolítja az a tény, hogy a CCSVI diagnosztikai protokollja nincs teljes mértékben dokumentálva, és ezért nem minden központban alkalmazzák egységesen azokat. 

A pontos diagnózis felállításában közrejátszó tényezők

 1.) A szűkületek típusai

 Néhány szűkület típust relatíve könnyű „észrevenni”, és ezért könnyű megbízhatóan diagnosztizálni. Például néhány SM beteg vénája annyira nyilvánvalóan atipikus, hogy ilyen esetben kevés hely van az egyet nem értésre a megfigyelők körében. Ebben az esetben a vénák vagy teljesen hiányoznak, vagy nyilvánvalóan deformáltak (nem fejlődtek ki, hyplopláziásak, elzáródtak, vagy megcsavarodtak). Ebben az esetben nincs finom megkülönböztetés: az érrendszeri probléma nyilvánvaló még a kevesebb tapasztalattal rendelkező orvosok vagy a kutatók számára is. Az olyan nem invazív CCSVI diagnosztikai eszközök, mint a duplex ultrahang, Mágneses Rezonanciás Venográfia (MRV) és CT Venogram képes felderíteni ezeket a nagyobb vénás problémákat. 

Ezzel szemben a rendellenesen működő billentyűket, rendellenesen elhelyezkedő válaszfalakat vagy membránokat, vagy hálószerű szövetformációkat, melyek gátolják a véráramlást, gyakran nehezebb diagnosztizálni a gyakrabban alkalmazott nem invazív vizsgálatokkal.

2.) Képzés és Technológia

A duplex ultrahang alkalmazását klinikai körülmények között tesztelték, és hatékonynak bizonyult a rendellenes érrendszeri állapotok, különösen a véráramlási arány és a reflux diagnosztizálására (pdf letöltése). A Duplex Ultrahang szonográfia használatát a CCSVI kimutatására Dr. Zamboni és kollégái fejlesztették ki Olaszországban a ferrarai egyetemen. Azonban a duplex ultrahang használata specializált eszközöket, és ami a legfontosabb átfogó képzettséget és gyakorlatot igényel. Mindazonáltal, a megfelelően képzett orvosok és technikusok kezében a duplex ultrahang használata kitűnő diagnosztikai eredményeket képesek produkálni.

Diagnosztikai Technológiák

A következő részben a CCSVI diagnosztizálásánál alkalmazott alapvető technikákat mutatjuk be, mindegyik módszernél feltüntetve a mellettük és az ellenük szóló érvekkel.

·        CT Venográfia –egy sorozat különböző szögből készült röntgenfelvétel kombinációja, hogy létrehozza az emberi test részletes keresztmetszeti képét. A vizsgált páciens vénáiba fecskendezett kontraszt anyagok alkalmazásával, a CT felvétel pontos képet képes alkotni a keringési rendszerről, beleértve a központi idegrendszerrel összefüggésbe hozható vénákat is. Mivel a CT röntgensugarakat alkalmaz, ezért a páciens radioaktív sugárzásnak van kitéve. A CT venográffal készült képek hatékonyan képesek kimutatni az olyan nagymértékű vénás problémákat, mint az elzáródást/ki nem fejlődött vénát, csavarodást, csakúgy, mint a kollaterális vénákra utaló bizonyítékokat, melyeket gyakran hoznak összefüggésbe a CCSVI-vel.

Azonban a CT venográfiának számos komoly hátránya is van. Először, a CT venográfia nem minden esetben képes kimutatni a rendellenes billentyűket, válaszfalakat vagy membrános szöveteket. Szintén, a CT venográfia nem mutatja ki a rendellenes hemodinamikát, ami központi téma a CCSVI-nél, beleértve az átlagos átfolyási időket vagy a refluxot.

·        MRV – Mágneses Rezonanciás Venográfia egy módszer, mely MRI (Mágneses Rezonanciás Leképezés) technológiát használ a közpinti idegrendszer vénás anatómiájának ábrázolására. Az MRI-k mágneses tereket és rádióhullámokat használnak, hogy részletes képet készítsenek a test szöveteiről.

Ezek a képek képesek kimutatni a szűkületek és vénás rendellenességek nagyon sok formáját, beleértve a ki nem alakult vénákat, a hypopláziát, az elzáródásokat, a csavarodásokat, a kollaterális vénák csomóit, és a visszafordulásokat. Vizuálisan, az MRV a vénás rendszer részletesebb 3 dimenziós ábrázolására képes, mint egyéb általánosan elérhető, technológiák. Továbbá, specializált MRV módszerek, különösen az áthaladási idő (TOF) kompenzáció, képes kimutatni a véráramlási arányt és mintákat, potenciálisan felfedve a rendellenes átlagos átfolyási időket és a refluxot. (Részletesebben a véráramlás mennyiségi meghatározásáról az MRFQ részben szólunk.)

Azonban az MRV-nek is vannak komoly korlátai. Először is, az MRV-k, egyelőre nem képesek megfelelő részletességgel ábrázolni minden rendellenes billentyűt, válaszfalt vagy egyéb membrános akadályt. Másodszor, az MRV-t hanyattfekvő helyzetben kell elvégezni, és ezért nem képes olyan szűkület vagy rendellenes véráramlás kimutatására, mely olyan esetekben fordul elő, amikor a páciens felegyenesedett helyzetben van (míg a duplex ultrahang vizsgálat, például, képes ábrázolni a páciensek véráramlását bármilyen testhelyzetben, akár hanyattfekvő, akár felegyenesedett helyzetben).

Míg az MRV képalkotási és adatszerzési módszerek megbízhatóak, és az MR berendezések gyakoriak, a legtöbb MRI technikus nem ismerős az MRV végrehajtásában. Mindazonáltal, tapasztalt orvosoknak, akik követik a jóváhagyott CCSVI diagnosztikai protokollt, az MRV eredmények fontos eszközök lehetnek sokféle vénás elzáródás és rendellenességek diagnosztizálásában. 

Dr. Haacke és munkatársai további kutatásairól: http://www.nice-mri.com/. Dr. Haacke javasolt MRV/SWI protokollja a http://www.ms-mri.com/potential.php oldalon található.

·         MRFQ – Mágneses Rezonanciás Véráramlás Mennyiségi Meghatározás egy MRI alkalmazási módszer véráramlási arány és irány információk adatainak gyűjtésére. Mivel a rendellenes hemodinamika nagymértékben korrelál a vénás akadályoztatott-sággal, a véráramlással kapcsolatos információk megszerzése kritikus része a CCSVI diagnózisának. Azonban, mint minden más MRV technológiánál, az MRFQ is korlátozottan alkalmazható, mivel a pácienseket csak hanyattfekvő testhelyzetben lehet vizsgálni; mennyiségi áramlás meghatározás ülőhelyzetben lévő pácienseknél egyelőre nem lehetséges MR alapú módszerekkel.

·         MRI/SWI –egy különleges típusú MRI, mely az anyag mágneses változását használja, amikor mágneses térnek van kitéve, hogy olyan képeket készítsen, melyek különösen érzékenyek a vénás áramlásra, és még inkább a vaslerakódásokra. A vaslerakódásokat nagymértékben hozzák összefüggésbe mind a CCSVI-vel, mind az SM-es plakkok jelenlétével.

Az SWI képes kimutatni a vastartalmat az idő előre haladásával, és hogy a vaslerakódás miképpen látszik a különböző struktúrákban az agy különböző részein. Az SWI értékes eszköznek bizonyulhat a CCSVI felderítésében, és a CCSVI-vel kapcsolatos károsodások alátámasztásánál. A legjobb gyakorlatként, néhány kutató megköveteli MRI/SWI elvégzését bármilyen CCSVI kezelés előtt és után, vagy akár DMT hozzáadásakor vagy változtatásakor, annak érdekében, hogy követni lehessen vaslerakódás mértékét a központi idegrendszerben, mind a javasolt változtatás előtt, mind utána.

·         Duplex Ultrahangvizsgálat – Ez a nem invazív teszt magas frekvenciájú hanghullámokkal bombázza a vörös vértesteket, így mérve a véráramlást és vérnyomást. A CCSVI megfelelő diagnózisához specializált ultrahang szonda, úgynevezett „transcranial szonda” is szükséges, melynek haszjálata nagy gyakorlatot igényel. A CCSVI diagnózishoz, mind „extracarinal”, mind „transcranial” ultrahang elvégzése is javasolt, mivel ez a megközelítés lefedi a vénákat, a fejben, a nyakon, és a mellkas felső részén is.

Egy duplex ultrahang használatában gyakorlott szakember pontosan tudja értékelni, hogy a vér visszaáramlik-e a központi idegrendszerbe vagy sem, vagy rendellenes sebességgel áramlik. Azonban, még a megfelelő ultrahang berendezéssel is a pontos adatgyűjtés és értelmezés nagymértékben függ a kezelő gyakorlatától. 

Született egy tanulmány, mely megmutatta, hogy az ultrahangos vizsgálatokat hiába végzi egy amúgy jó képzettségű szonográfus, ha nem lett speciálisan kiképezve a CCSVI diagnosztikára, akkor sokkal kisebb hatékonysággal találja meg azokat. (pdf letöltése)

Az esaote cég kifejezetten CCSVI diagnosztikára kifejlesztett ultrahangos berendezést fejlesztett ki, mely a Zamboni féle paramétereket képes mérni.

·         Katéteres Venogram – Ennél a diagnosztikai beavatkozásnál, egy hosszú, vékony, flexibilis műanyag csövet (katéter) vezetnek be a testbe, általában az ágyéknál egy vénán keresztül. A katétert egy vezetődrót segítségével ezt követően a keringési rendszeren keresztül felvezetik a vizsgálandó területre. Miután megfelelően feljuttatták, festékanyagot fecskendeznek a katéteren keresztül, és gyors egymásutánban röntgenfelvételeket készítenek, melyekkel részletesen láthatóvá tudják tenni a gyanús véredényeket. Néhány orvos használ intervaszkuláris ultrahang eszközöket is, melyeket szintén a katéterhez csatlakoztatnak, így lehetővé téve az ultrahang képek készítését a véredények belsejéről. A véráramlást is lehet értékelni a katéteres venográfia során, általában a katéterhez csatlakoztatott manométeren keresztül.

Megjegyzendő, hogy ugyanezt a katéter-alapú endovaszkuláris beavatkozást alkalmazzák a CCSVI kezelésénél is. A valóságban, a katéteres venográfia általában kíséri a CCSVI kezelést, és rögtön a kezelés előtt alkalmazzák annak érdekében, hogy meggyőződjenek a nem invazív eljárásokkal (mint MRV, duplex ultrahang) feltárt szűkületek pontos helyéről.

Mivel a szűkületekről és meghatározott véna szegmensek rendellenességeiről képes képet nyújtani, ezért időnként úgy említik ezt az eljárást, mint a „gold standardot” a CCSVI diagnózisánál és igazolásánál. 

 
  Hivatkozások:

 A cikkben elhelyezve + az összes CCSVI tanulmány elérhető itt.

A CCSVI Alliance cikke, Haubert Péter fordítása.

Az a hipotézis, hogy az SM-ben van egy érrendszeri faktor is, nem új gondolat. Ezt inkább alátámasztják 170 évre visszanyúló tudományos megfigyelések. Míg az SM autoimmun teóriái a jelenlegi SM kutatásokat uralják, az első tudományos megfigyelések nagyon erősen támogatták az érrendszerrel történő korrelációt, ha nem egyenesen az érrendszeri okot. 

Az alábbiakban az érrendszeri kapcsolat és az SM közötti kutatások dokumentálásának rövidített időrendjét adjuk meg. részletesebb információ Dr. E. Mark Haacke History of vascular observation in MS című művében és dr. Haacke honlapján: http://www.ms-mri.com/history.php 

1839, Cruveilhier

Putnam (1) szerint, aki 1936-ban úttörő munkát végzett az SM és az érrendszeri rendellenességek közötti kapcsolat vonatkozásában, az első megfigyeléseket a francia anatómus Cruveilhier(2) írta le 1839-ben. Cruveilhier szklerózisos területeket hasonlított össze embolizáció eredményeivel.

1863, Rindfleisch és Charcot

1863-ban, Rindfleisch (3) mikroszkóppal figyelte meg SM betegek agyát, és feljegyezte az eltömődött éredényeket az egyes plakkok közepén. Ugyanebben az évben Charcot (4) leírta az érrendszeri akadályoztatottságot az SM-ben.

1934-1953, Putnam

Putnam az akadályoztatott vénás áramlás hatását tanulmányozta kutyák cerebrális vénáiban. Ezeknél az állatoknál - a véna mesterséges elzárását követően - számos olyan tünet alakult ki, mely hasonlóságot mutat az encephalitiszhez vagy szklerózis multiplexhez. Az ő megjegyzése ez volt (5):

„A hasonlóság ezekhez a károsodásoknál és nagyon sok a szklerózis multiplex esetnél megfigyeltnél annyira szembeszökő, hogy a konklúzió majdnem elkerülhetetlen, hogy a vénás akadályoztatottság az alapvető közvetlen előzménye a tipikus szklerotikus plakkok kialakulásának.”

Putnam és kollégái a Bostoni Városi Kórház neurológiáján, a Harvard Egyetemen és a Columbia Egyetemen folytatták az agy és a központi idegrendszerben a véráramlás megszakítása által okozott károsodások kutatását egészen az 1950-es évek közepéig.

1942, Dow és Berglund

Dr. Robert Dow és George Berglund folytatták Dr. Putnam kutatásait további vénás kapcsolatokat találva az SM-es károsodásokkal. A szerzők megjegyzik, hogy Ribbert (6) korábban fenntartotta, hogy a demielizálódott területeket összeköttetésbe lehet hozni korábbi disszeminált trombózissal. Leírt minden szklerotikus folt közepén egy eltömődött centrális vénát.

1950, Zimmermann és Netsky

Dr. Zimmermann és Dr. Netsky folytatták Dow és Berglund kutatásait. Feljegyezték, hogy a károsodások valóban vénás természetűek, de nem kis trombózis okozza őket, amint azt Putnam feltételezte (7).

1963, Fog

Dr. Torben Fog, dán professzor megjegyezte, hogy az SM-es károsodások elsősorban a kisebb vénák körül találhatók. Fog ezeket az eredményeit egy sor holttest agyának tanulmányozásának eredményei (8) alapján állította:

„30 plakk mutatta, hogy határozottan követik a vénákat, úgy, hogy a vénák iránya és átmérője meghatározzák a plakkok alakját, irányát és méretét.”

1973-1981, Schelling

1973-ban az innsbrucki Egyetemen, F. Alfons Schelling, M.D. elkezdte vizsgálni az emberi koponya vénás kimenetek szélességében található hatalmas különbségeket. Ennek a kutatásnak az eredményei 1978-ban kerültek publikálásra az „Anatomischer Anzeiger” (9), a német nyelvű anatómiai társaságok lapjában.

Schelling 1981-es a salzburgi Neurológiai megbetegedések kórházában tett felfedezése az SM-es betegek koponyáiban található vénákban található szembeszökő anomáliák foglalták le a szerző karrierjének következő évtizedeit. Kritikus megfigyelés volt a vénás részvétel az SM kialakulásában (7) és a léziók formálódásában. Megelőzve Dr. Zamboni hasonló (de részletesebb) CCSVI hipotézisét, Dr Schelling érzékeltette, hogy az SM kialakulása részben lehetséges a vénás vér központi idegrendszerbe történő „visszaáramlásának” (reflux) eredményeként. Míg Dr. Schelling korai hipotézise most nagyon lényegesnek tűnik, amikor Schelling nyilvánosságra hozta kutatásait, nevetségessé tették, elutasították, vagy egyszerűen figyelmen kívül hagyták. 

dr. Schelling oldala, nagyon érdekes olvasmányokkal: http://www.ms-info.net/ 

1981, Allen és mtsi.

Az érrendszeri mechanikus hatásokra I.V. Allen megfigyelései nyújtanak további bizonyítékot, aki felfigyelt a vénák körüli széles véredény ágyra és a véna törzs kiszélesedésére, mint az agyi nyomás átmeneti növekedésének jelzőjére (10).

1987, Adams és mtsi.

C.W.M. Adams, aki az SM-es plakk kialakulás mikroszkópos szövettanára specializálódott (histopatológia), elvégzett egy sor kísérletet 80-as években, melyek igazolták az SM plakokk kialakulásának alapvetően érrendszeri természetét (11).

1990, Kermode és mtsi.

Egy gondolatébresztő publikációban,

„A vér-agy gát lebomlása megelőzi a tüneteket és az új károsodások egyéb jeleit az MRI- felvételeken,”(12)

Kermode és mtsi. négy aprólékosan kidolgozott eset segítségével demonstrálta, hogy a vér-agy gát áttörése az SM tüneteinek megjelenése előtt történik meg. Kermode kimondja, „Ez támogatja azt a nézetet, hogy a vér-agy gát egy hibája, és az ebből eredő gyulladás, egy korai és valószínűleg kritikus tényező az új lézió kialakulásában (patogenezisében), a szklerózis multiplexben. Kermode azt is megjegyzi, Az ilyen perivaszkuláris gyulladások [vénák körüli gyulladás] szintén láthatók a normálisnak tűnő fehérállományban is… ahhoz a feltételezéshez vezetve, hogy az SM-ben tapasztalható érkörüli gyulladások előfordulhatnak a mielin pusztulás hiányában is, azt érzékeltetve, hogy érrendszeri esemény bekövetkezése szükséges a strukturális károsodás kifejődése előtt.” 

1994, Kwon & Prineas

Igazolva Kermode észleléseit, Kwon és Prineas hisztológiai tanulmányai alátámasztották, hogy a a vér-agy gát átjárhatósága még a demielizáció előtt feltűnik (13).

1998, Juurlink

Egy hipotetikus prezentációban (14) a Kanadában található Saskatooni Cameo MS & Neuroscience Kutatási Központ munkatársa B.H.J. Juurlink széles kutatási anyagban kötötte össze az SM és a fehérvérsejt átszivárgást a központi idegrendszerbe az abnormális áteresztő képesség következtében. Juurlink munkája, mely a hypoperfúzió (csökkent véráramlás) szerepét hangsúlyozta, egy figyelemre méltó esetet épített fel az endothelium leépülésére, mint a vér-agy gát leépülésére, melyet gyakran tekintenek az SM kulcsjellemzőjének.

Zamboni, Zamboni és mtsi., 2006; 2009

2006-ban (15), a CCSVI indítványozása előtt publikált egy anyagot megjegyezve a figyelemreméltó hasonlóságokat a Krónikus Vénás Rendellenesség és az SM között, beleértve a hasonló károsodásokat és a vas/vérfibrin lerakódásokat.

2009-ben (16) Dr. Zamboni duplex ultrahang használatával erős korrelációt mutatott ki a CCSVI és az SM között.

2008, Ge és mtsi.

Ge, Zohrabian és Grossman az elérhető csúcstechnológiás ultra magas felbontású képalkotó eljárásokat használva „leírják az SM-es léziók vénakörüli kapcsolatát” (17). Eddig soha nem látott felbontású képeken, Ge és mtsi. megjegyzik, hogy 80 tanulmányozott RRSM-es betegnél, „mindegyik lézió szigorú perivaszkuláris eloszlást mutatott, az erek formáját, irányát és lefutását követve”. Megjegyezték, hogy

„ezek az észlelések, melyeket soha nem mutattak ki a hagyományos MRI-vel, nem csak lehetővé teszik élőben bemutatni a direkt bizonyítékokat az SM vaszkuláris patogeneziséről, hanem fontos lehet a léziók aktivitásának, és a terápiás hatások nyomon követésénél.”

McQuaid, 2009

McQuaid, Kirk, és mtsi. Írországban egy évtizedet töltöttek el az SM-es plakkok kifejlődésének és az SM patogenezisének kutatásával. Munkájukat összefoglalva, McQuaid és mtsi. (2009) (18) igazolják, hogy „a vér-agy gát diszfunkciója lényeges fémjele az SM-nek.” Továbbá, megjegyzik, hogy az abnormális vérfibrin kiáramlás (amint azt Zamboni 2006-os hipotézisében említi) az egyik „legkorábbi esemény mely az SM léziók kialakulásával összefüggésbe hozható,” megjegyezve végül „hogy a vérfibrin funkcionálhat, mint közvetítő a nyugalmi állapotban lévő mikroglia sejtek elsődleges aktivásában, mely megnövekedett fagocitózishoz vezet” (más szavakkal, a vér-agy gáton átjutott vérfibrin az endotheliális diszfunkció miatt hatással van a központi idegrendszerre, és az ezeket kísérő immun tevékenységre.).

Összefoglalás

Az SM-es léziók legkorábbi, 150 éves leírásától kezdődően a jelenlegi legmodernebb csúcstechnológiás hisztológiai és MR képalkotó eljárásokig és tanulmányokig egyértelmű kapcsolat mutatható ki az SM és az érrendszer között. A legfrissebb észlelések szerint az érrendszer diszfunkciója (bármi is az oka), megelőzheti mind a T sejtek, mind a B sejtek aktivizálódását és a demielinizációt segítve az SM immun és érrendszeri komponensei közötti komplex összjáték megértését. 

Eddig tartott a CCSVI Alliance cikke, hadd fűzzek hozzá még egy érdekes gondolatot:

Az érrendszeri eredet mellőzése

Ide kívánkozik még annak története, hogy hogyan került végül az SM érrendszeri eredete parkolópályára.

Putnam idején nagy szakmai presztízs csata bontakozott ki dr. Putnam és egy bizonyos dr. Rivers között, aki szintén megalkotott egy állat modellt az SM vizsgálatához, melynek során más állatok agyszöveteit juttatják egy egér agyába, az egér ettől SM szerű tüneteket produkál és demielinizáció indul el az agyában. Ezt a modellt EAE-nek hívják és a kialakulásához szükséges hogy idegen anyagot fecskendezzenek az egér agyába.

Ezzel szemben álltak Putnam kutyái, ahol csupán a véna elszorításával elérték az SM szerű tünetek és a demielinizáció megjelenését. Ám Putnamnak nem sikerült „vérhigítókkal” javulást elérnie, valószínűleg ezért ejtették (és közbejött egy világháború is) végül Rivers modelljét használják a mai napig a neurológusok, ennek segítségével dolgoznak ki gyógyszereket az SM tüneteinek enyhítésére. 

Hivatkozások:

1 Putnam (1939). Evidences of vascular occlusion in multiple sclerosis and encephalomyelitis. Arch. Neurol. Psychiatry 6: 1298-1321.

2 Cruveilhier (1835-1842) Anatomie patholoque du corps humain. Paris, Baillere, Vol 2.

3 Rindfleisch (1863). Histologisches detail zu der grauen degeneration von gehirn und rueckenmark. Arch. Path. Anat. Physiol. Klin. Med. 26: 474

4 Charcot (1868). Histologie de la sclerose en plaques. Gaz Hopit Civils Milit. 41: 554-566

5 Putnam (1935). Studies in multiple sclerosis: encephalitis and sclerotic plaques produced by venular obstruction. Arch. Neurol. Psychiatry. 33: 929-940.

6 Dow, Berglund (1942). Vascular Patten of Lesions of Multiple Sclerosis. Arch. Neurol. Psychiatry. 1942;47(1):1-18

7 Zimmermann, H.M., Netsky, M.G.: The patology of multiple sclerosis. Res. Publ. Ass. Nerv. Ment. Dis. New York 28,

8 Fog (1963). On the vessel-plaque relations in the brain in multiple sclerosis. Acta Psychiat Neurol Scand.- 1963;39, suppl. 4:258

9 Schelling (1986) Damaging venous reflux into the skull or spine: relevance to multiple sclerosis. Med Hypotheses. 1986 Oct;21(2):141-8

10 Allen et al. (1981) Demyelinating diseases. The pathology of multiple sclerosis: fact, fiction and hypothesis. Neuropath and Applied Neurobiology. 1981; 7:169.

11 Adams et al. Periventricular Lesions on Multiple Sclerosis: Their Perivenous Origin and Relationship to Granular Ependymitis. Neuropath and Applied Neurobiology. 1987; 13:41-152.

12 Kermode, et al. Breakdown of the Blood-Brain Barrier Precede Symptoms and Other MRI Signs of New Lesions in Multiple Sclerosis. Brain. 1990; 113: 1477-1489

13 Kwon, Prineas. Blood-brain barrier abnormalities in longstanding multiple sclerosis lesions. An immunohistochemical study. Journal of Neuropathol Exp Neurol. 1994; 53(6):625-36

14 Juurlink. The multiple sclerosis lesion: initiated by a localized hypoperfusion on a central nervous system where mechanisms allowing leukocyte infiltration are readily upregulated? Medical Hypotheses. 1998; 51:299-303

15 Zamboni et al. The Big Idea: Iron-dependent inflammation in venous disease and proposed parallels in multiple sclerosis. Journal of the Royal Society of Medicine. 2006; 6:989-593

16 Zamboni et al. Chronic cerebrospinal venous insuffiency in patients with multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009; 80:392-399

17 Ge et al. 7T MRI: New Vision of Microvascular Abnormalities in Multiple Sclerosis. Archives of Neurology. 2008;65(6): 812-816

18 McQuaid et al. The effects of blood-brain barrier distruption on glial cell function in multiple sclerosis. 2 Neuroscience Ireland Conference. 2009; 37: 329-331