Lengyelország, Olaszország, Bulgária, Kuvait, Szlovákia és Szerbia után Csehországban is megindultak a CCSVI műtétek, minden országhoz hasonlóan egy kutatási program keretei között, állami finanszírozással, állami támogatással (tehát nem magán praxis keretei között). A cseh CCSVI műtéteket ebben a kórházban végzik. Az információt Erika egy szlovák fórumozó közölte itt, tehát nem minősül hivatalosnak. Közlése szerint a csehek eddig 12 CCSVI műtétet végeztek el. 

Miért késlekedik Magyarország? 

Az SMBOE állásfoglalása már megadta az elvi lehetőségét a vizsgálatok elvégzéséhez, ugyanis kimondta: 

A SMBOE OTT bizonyító erejű vizsgálatok hiányában csak gondosan megtervezett klinikai vizsgálat keretében, megfelelő etikai engedélyek birtokában tartja elfogadhatónak SM betegekben a lehetségesen fennálló CCSVI vizsgálatát és (ha ez kimutatható) a vénás szűkület tágítását.

A közép európai országok már léptek, most a magyar orvosokon a sor, hogy bizonyítsák: nem vagyunk rosszabbak a világ más országainál.

Kizárólag ultrahangos vizsgálatokkal azonban nem sokra megyünk. Ha nem kezdjük el a CCSVI műtéteket kutatási jelleggel, akkor mégis minek alapján fogja a magyar orvos társadalom eldönteni, hogy azok hatásosak-e? Elolvassa majd a külföldi beszámolókat 3 éves késéssel? Akkor most miért nem olvassák el azokat a tanulmányokat, melyek a talált vénaszűkületekről szólnak a világ minden pontjáról? 

Itthon is minél előbb meg kell műteni az olyan betegeket, akik önként vállalkoznak rá, vagy akiknél az SM olyan szakaszban van, mely a beteget alkalmatlanná teszi az emberhez méltó életre. Ezeknek a betegeknek nincsen mit veszíteniük még akkor sem, ha később kiderülne, hogy a CCSVI műtétnek nincsen hatása SMben, ugyanis a beavatkozás kockázata nagyon kicsi, ellenben olcsó és jól ismert, mindennapos műtét.

Ellenben ha kiderül (évek múlva) hogy a beavatkozás javított az SM betegség tünetein, akkor elégedetten dőlhetnek hátra a magyar orvosok is: megtettük amit az eskünk követelt.

Dr. Lorne Brandes kanadai orvos cikkében felteszi a kérdést:

Az emberi test melyik szerve NEM szenved károsodást, amikor a hozzá kapcsolódó véna elzáródik, vagy elszűkül?

A válasz: Mindegyik károsodik! Három nagyon jól ismert és jól dokumentált eset:

1. Májzsugor és májkárosodás a máj vénájának elzáródása következtében (Budd-Chiari szindróma)
2. látás károsodás a retina véna elzáródása következtében
3. fulladás és tüdő problémák a tüdő vénájának elzáródása következtében

Fentiek alapján elképzelhető, hogy testünk legbonyolultabb szerve, az agy nem szenved károsodást, ha a fő vénái elszűkültek, elzáródtak?

Egy fiatal fiú esete során megfigyelhető volt, hogy mi történik, amikor az egyik vagy mindkét nyaki juguláris véna hirtelen elzáródik egy vérrög miatt. Megnövekedett koponyaűri nyomás, fejfájás, tudatállapotváltozás, letargia, kettőslátás, látásvesztés és szemideg gyengeség.

A tünetek ismerősek minden SM-es számára.

Persze sok neurológus azonnal rávágná, hogy a koponyaűri nyomásfokozódás nem az SM tünete, azonban sok esetben ez megfigyelhető SM-ben, mind felnőtt, mind gyermek esetében.

Tudjuk -e hogy az SM és a CCSVI összefüggenek? A válaszom: az eddigi adatokból tudjuk, hogy összefüggenek, azonban még nem tudjuk mindenre a választ, tovább kell kutatni.

De a kutatások mellett, mit tegyünk azokkal az emberekkel, akiknek el vannak záródva a nyaki vénáik(SM-től függetlenül)? A fentiek tükrében bizonyított, hogy a vénás szűkületek az emberi test minden szervében kárt tesznek, és az is bizonyított, hogy az agyat ellátó nyaki véna szűkülete milyen súlyos tüneteket képes produkálni, akkor nem kellene ezeket az embereket azonnal megműteni?

Szerintem meg kell. Morálisan és tudományosan is ez az egyetlen helyes út.

dr. Lorne Brandes

------------------------------------------------------------------------

Dr. Lorne Brandes egy kanadai orvos előző cikke megjelent a CTV oldalán. Ebből a cikkből közlünk most részleteket:

A Manitobai (Kanada) CCSVI Egyesület meghívására részt vettem a CCSVI talákozón, ahol Duncan beszámolt az élményeiről:

Az est egyik előadója Duncan Thornton 47 éves író volt, aki testvérével együtt Lengyelországban megműttette magát CCSVI-vel.Duncan már fiatal kora óta fráadtsággal küzdött, de csak a beszéd és vizelet problémái megjelenése után diagnosztizálták SM-mel.

- Nem tudom, hogy meggyógyultam-e. Igazából szerintem még mindig SM-es vagyok. De az életminőségem drasztikusan javult. - Duncan elmondása szerint a hideg végtagjai és az "agyi köd" jelentősen javult, szinte azonnal a műtét után, az elmúlt egy hónapban pedig gyakorlatilag megszűnt. - 1 hónapja még nem tudtam volna ide kiállni és beszédet tartani. Öt perc után egy székért könyörögtem volna.

Duncant történetét hallgatva elgondolkodtam. A műtét utáni azonnali javulás vajon valódi, vagy csak placebo hatás? És akkor hirtelen egy nagyon hasonló orvosi példa jutott eszembe. Mint fiatal orvos gyorsan megtanultam a szívelégtelenség tüneteit: jéghideg végtagok, a páciens levegőért kapkod, mivel a szív nem tudja tovább pumpálni a vért, az a tüdőbe áramlik és a páciens nem kap levegőt. Mindez percek alatt helyreáll, eltűnik, amint a beteg megfelelő injekciót kap, ami segíti a szivet hatásosabban működni.

Nem lehet hogy ugyanez a hatás érvényesül, amikor CCSVI-ben megnyitják az elzáródott nyaki vénákat és az agy újból oxigénhez jut? Az idegsejtek újra tudják végezni a dolgukat az autonóm idegrendszer pedig újra tudja szabályozni a végtagok hőmérsékletét.

Lényegtelen, hogy az elzáródott véna kitágítása milyen hatással van az SM-re, illetve hogy áll-e bármilyen kapcsolatban vele. Nem Duncan az egyetlen páciens, akinél hasonló javulást láttunk. (szerk megj. például az öszes megműtött kuvaiti páciens tapasztal javulást, meg úgy általában a megműtött páciensek nagy része is)

A javaslatom: Abban megegyezhetünk, hogy egy alaposan előkészített klinikai kísérletsorozat a legalkalmasabb az SM és a CCSVI kapcsolatának megállapítására, azonban van egy nagyon fontos életminőséget érintő kérdés, amin nem lehet átlépni. Az eddig megjelent tanulmányokból és beteg tapasztalatokból bebizonyosodott, hogy sok tünet, mint pl. a krónikus fáradtság javítható egy véna kitágításával, akkor miért nem finanszírozza az egészségügy ezt a beavatkozást? (szerk megj: kuvaitban már megtették) Dollár milliók mennek el minden nap egyéb, kevésbé hatékony és kevésbé igazolható kezelésekre, elég csak például a nem megfelelően felírt antibiotikum kúrákra gondolni.

Ezért felülbírálom korábbi álláspontomat, miszerint csak és kizárólag tudományos kísérletek körében szabad ezeket a véna tágításokat elvégezni. Hiszen például a rákos betegeknek is csak mintegy 1%-a vesz részt klinikai kísérletekben. Visszatartjuk a többi 99%-tól a rák kezelését? Persze hogy nem. Akkor miért a CCSVI legyen a kivétel?

A lényeg: vegyük ki az SM-et az egyenletből. Az egészségügyi közellátásban tegyük elérhetővé a CCSVI vénafelszabadító műtéteket, ami megszünteti a fáradtságot és egyéb komoly tüneteket.

Mivel ez alapvető emberi jog, ezért ez az egyetlen helyes megoldás.

dr. Lorne Brandes

Három nagyon fontos dokumentumot szeretnék közzétenni, melyek kizárólag érsebészeti alapon vizsgálják a CCSVI-ben talált véna problémákat. Lássuk sorjában:

1. A CCSVI hivatalosan is vénás elégtelenség

2009 decemberében dr. Byung B. Lee (Georgetown University) vezetésével és 47 ország érsebészének egyetértő szavazatával megszületett egy érsebészeti konszenzus:

a dr. Zamboni által felfedezett és az MS egyik lehetséges okának tartott CCSVI egy a Zamboni által leírt vénákat érintő születési rendellenesség, és mint ilyen hivatalosan is felkerült az IUP (International Union of Phlebology) által kiadott kezelési és diagnosztikai protokollok közé.

A dokumentum leírja a Zamboni féle vénás elégtelenséget, és azok kombinációit, valamint ezek  javasolt érsebészi kezelési módjait. (pl: ballon, stent elhelyezése) A dokumentum megemlíti, ezek a vénás elégtelenségek okozhatják az SM-et. 

Konklúzió: Ez a dokumentum azt állítja tehát, hogy a Zamboni által felfedezett vénás elégtelenségek eddig nem voltak dokumentálva, azonban a tanulmány hatására most már elfogadják ezeket, mint a központi idegrendszert behálózó vénás erek (születési) fejlődési rendellenességét és javaslatot is adnak érsebészi kezelésükre. (szerk. megj: Szlovákiában erre a dokumentumra hivatkozva kezdték meg a CCSVI műtéteket.)

2. A CCSVI-t okozó vénás elégtelenség kifejlődése embrionális korban

Szintén az International Angiology-ban jelent meg 2010 áprilisban egy tudományos cikk (teljes szöveg, angol pdf). A cikk ismerteti a Budd-Chiari szindrómát, mely egy régóta ismert és kezelt betegség, lényege, hogy a máj vénás rendszerében a krónikus vénás reflux problémákat okoz. A CCSVI hatásmechanizmusa ugyanez, csak éppen a központi idegrendszerben történik és nem a májban. A cikk ugyancsak ide sorolja a krónikus vénás elégtelenséget az alsó végtagokban is (ez a visszér a lábon). Ezután a dokumentum részletesen bemutatja a véna rendszer fejlődését és a véna rendellenességek típusait.

"Konklúzió: Tekintettel arra, hogy egy egyszerű vénás fejlődési probléma milyen hatalmas kárt tud okozni a máj működésében, joggal gyanítható, hogy egy hasonló vénás probléma, mely a központi idegrendszert érinti felelős lehet a CCSVI kialakulásáért és közrejátszhat az SM kialakulásában, ill. a tünetek rosszabításában."

3. A vénás fejlődési rendellenességek viselkedése

Az előző két dokumentum azt állítja, hogy a CCSVI egy véna fejlődési rendellenesség. Ha átolvassuk ezt a 2007-es tudományos cikket (angol, pdf), akkor érdekes tényeket találunk a vénás elváltozásokról általánosságban. (2007ben még nem is volt szó CCSVI-ről!)

Hadd emeljek ki pár érdekes tényt az írásból, mely érdekes összefüggést mutat az SM viselkedésével:

1. A vénás elváltozás helye határozza meg a páciens tüneteit és azok súlyosságát
2. A vénás elváltozások embrió korban kezdenek kifejlődni
3. Sokáig a vénás elváltozások rejtve maradnak és pubertás korban hirtelen megjelennek
4. Előfordulhat, hogy a vénás elváltozások felnőtt korban jelennek csak meg, valamilyen külső hatás révén, melyek lehetnek mechanikai vagy hormonális hatások. A mechanikai hatások nyomás vagy áramlás változásokat idéznek elő, melyek hatására megindulhat a endoteliális sejtek képződése a véna falban.
5. A hormonális hatások szerepét igazolja az a tény, hogy a vénás fejlődési rendellenességek nőkben sokkal gyakrabban fordulnak elő mint férfiakban és főként pubertás korban vagy szülés után jelentkeznek.

A CCSVI elmélettel tehát magyarázható az SM viselkedése. Magyarázatot ad arra, hogy miért gyakoribb nőkben az SM, de arra is, hogy szülés után miért rosszabbodnak a tünetek.

A következő anyag szépen rendszerezi az eddigi tanulmányokat, amik kapcsolatban lehetnek a CCSVI kutatásával. Külön érdekessége az összefoglalónak, hogy kiderül belőle: messze nem az ördögtől való az SM vénás eredetének ötlete, hiszen ezt már több mint 150 éve felvetették kutatók és azóta is folyamatosan publikálnak ilyen témájú kutatásokat. Az is kiderül, hogy - számomra - döbbenetes az élettani hasonlóság a CCSVI-ben megfigyelt és egy közönséges, a lábon megfigyelhető visszértágulat között.

A következőkben olyan megállapítások következnek, melyek hivatkozó tanulmányokkal vannak alátámasztva.

 

Itt található az eredeti leírás, angolul. A fordítást magam végeztem, ezért kérem ha valaki szakmai hibát, elírást talál benne, jelezze nekem: msccsvi@gmail.com)

Az SM-et sokáig érrendszeri eredetűnek vélték

A szklerózis multiplex a központi idegrendszer krónikus demielinizációs megbetegedése. Charcot óta (1868) rendszeresen jelentettek az agyi vénák és az SM kapcsolatáról (1,2). Megfigyelték, hogy az agykamrában az SM léziók  az agyi vénák körül helyezkednek el, a kortikális léziók pedig a kortikális területet ellátó vénák körül (1,3-5). Boncolások során is meggyőződtek az SM léziók és a vénák kapcsolatáról (6-8).  Például Fog megmutatta, hogy az SM léziók a nagy epiventrikuláris vénáknál kezdenek megjelenni, majd fokozatosan feltűnnek az agyi vénák mentén az agyféltekében is (6).  Putnam felfedezett léziókat a vénák körül, körülvéve a hemoglobinból a vas oxidációjával kivált részecskékkel(7). Ezek a megfigyelések felvetették a vénák és az SM kapcsolatát, ez a kapcsolat inkább érdekességnek tűnt és nem vették komolyan figyelembe.

Keringési zavarok SM-ben

Ahogyan az MRI az elsődleges vizsgálati eszköze lett az SMnek, az agyi vénás keringés és az SM közötti lehetséges kapcsolat újra meg lett erősítve. Tanulmányok erősítették meg, hogy az SM pácienseknek agyi keringési zavaraik vannak, csökkent a keringő vérmennyiség, valamint nőtt az agyban eltöltött idő (azaz lassult a kifolyás) (9-12).

Sokan ezt a keringési mennyiség csökkenést érrendszeri problémának vélték és nem pedig az agy csökkenő teljesítménye miatti energiabevitel csökkenésnek (10,13). Az abnormális keringésre sosem találtak kielégítő magyarázatot. Az MR venográfia is nagy segítség volt a gyulladásos gócok és az agyi vénák közötti kapcsolat felderítésében (14).A vénák vizsgálata SM-ben rávilágított erre a kapcsolatra. Ezek a tanulmányok bebizonyították, hogy ún. fibrin mandzsetták jönnek létre a kapillárisok körül, valamint a vénák körül vas lerakódások válnak megfigyelhetővé hemosiderin és vassal telített makrofágok formájában  (8,15,16).) 

A vas szerepe

Az MRI végre képes lett ezeket a véna körüli vas lerakódásokat detektálni (17-19). A vas ugyanakkor fontos eleme a központi idegrendszernek, miután egy építőeleme az idegi anyagcserének és az ATP termelésnek, és mert része van a mieliniziációban és az oligodendrociták képzésében (20,21). A vasnak ellenben szerepe van az öregkori toxikus és neurodegeneratív betegségek kialakulásában is, mint pl. az Alzheimer kór, vagy a Parkinson kór (22-24), valószínűleg az oxidációs stressz és szabadgyök képzés képzés miatt (18,25,26).

Érdekes módon lehetséges, hogy a vasnak szerep jut az SMben megfigyelt gyulladás kialakulásában, habár az ezirányú kutatások erősen limitáltak (20). Grant és munkatársai azt találták, hogy az encephalomyelitis (EAE: az SM kísérleti modellje egerekben) előfordulása 60-70% volt egerekben, melyeknek normális, vagy magasabb volt a vas szintje, viszont 0% volt vashiányos egerekben, mely azt sugallja, hogy a vashiány egy védekezési mód az EAE ellen egerekben (27). Hasonlóképpen Sfagos magasabb vas szintet állapított meg SM-esek vérében, mint a kontroll csoportban (28). Ezek az eredmények azt az elméletet támasztják alá, hogy a gyulladási lánc legelső eleme a vas lehet SM-ben(2).

Krónikus vénás elégtelenség az alsó végtagokban (CVI)

Ez a kapcsolat a vénás keringés és a vas lerakódások között sokkal jobban ismert a krónikus alsó végtagi vénás elégtelenségben szenvedő pácienseknél (2). A lábakban a vénás reflux és a vénás elzáródás jól ismerten több problémát is okozhat: visszeret, ödémát, bőrelváltozásokat, és főként vénás fekélyt. Ezen a területen tanulmányok bizonyították a kapcsolatot a szövetben lerakódott vas és a gyulladás megindulása között.  (29-32). A lábakban a vénás pangás következtében vörösvérsejtek kerülhetnek ki a vénafalon át. Ezen sejtek elpusztulása során vas keletkezik, mely gyulladást okoz (2).

Mind a krónikus vénás reflux, mind a helyi vas lerakódás aktiválhatja a matrix metalloproteázt (MMP) a véna falban, ami kollagén, elasztin, laminin bomláshoz  vezet, ez pedig szövetroncsolódást, jelen esetben lábszárfekélyt okoz (33-36). A kapillárisok körül kialakuló fibrin mandzsetta jelenléte bizonyítja a nem elégséges vénás elfolyást.

SM-ben nagyon hasonló folyamat zajlik

Azért került újra elő az SM és a vénás keringési problémák közötti kapcsolat, mert az előbbiekben leírtakhoz nagyon hasonló jelenségeket figyeltek meg SM-ben is. A kapillárisok körül bizonyítottan fibrint találnak SM páciensekben is (8,15,16), ami azért fontos, mert a fibrin lerakódás gyorsítja az axon degenerációt SM páciensekben (37). Ismert, hogy az MMP aktiváció során kollagén és fibronektin pusztulás következik be, ami elősegíti a sejtek és proteinek kijutását az idegrendszerbe, ami serkentheti az SM-ben megfigyelt gyulladás-reakciót (38-40). A sejtek kijutása közben vörösvérsejtek is kijuthatnak, melyekből vas keletkezhet. Amint azt már írtuk, mind MR felvételeken, mind biopszián megfigyelhető volt a vas lerakódás SM-ben.

Már az eddigi ismeretek is elegendőek ahhoz, hogy az SM és a krónikus alsóvégtagi vénás elégtelenség között hasonlóságokat fedezzünk fel, azonban SM-es betegekben újabb vénás anomáliák felfedezésével kialakult a CCSVI (Krónikus központi idegrendszeri vénás elégtelenség) elmélet.

Krónikus Vénás elégtelenség a központi idegrendszerben (CCSVI)

Zamboni és mtsai Doppler ultrahang segítségével vizsgálták az SM betegek vénás keringését (régebbi bejegyzésünk erről a témáról) (41,42). SM páciensekben jóval gyakrabban találtak eltéréseket, mint a kontroll csoportban, ilyeneket mint: folyamatos reflux a véna jugularis internában (VJI) és a gerinc menti vénákban, reflux a mély agyi vénákban,  nem detektálható áramlás a VJI és a gerinc menti vénákban, és jól definiált szűkület a VJI-ban. Az ultrahanggal pozitívnak talált pácienseket venográfiával is megvizsgálták és azt találták, hogy a CCSVI egyik jellemzője a koponyán kívüli vénák többszörös elzáródása, főként az IJV és az azygos véna (43).

Napjainkban Zivadinov és mtsai egy előzetes kutatási eredményt mutattak be az American Academy of Neurology 2010-es konferenciáján (44). A CTEVD tanulmány 441 pácienst vizsgált (280 SM-es és 161 nem SM-es kontroll) és azt találták, hogy az SM betegek körében 56,4% volt a CCSVI előfordulása, míg a kontroll csoportban 22,4%. Ha a kétséges eseteket(10,2%) kizárjuk, akkor ezek az értékek rendre 62,5% és 25.9%-ra módosulnak.

Zamboni és mtsai négy fő elzáródási mintát azonosítottak, melyek leírták a VJI és az azygos véna elzáródásainak különböző kombinációját. Azt tapasztalták, hogy ezek a minták jellemzőek az SM különböző formáira (41,45). Például az azygos véna érintettsége főként az SM elsődlegesen progresszív formájában volt tapasztalható, amit megerősít az a tény, hogy a gerincben található gócok valóban a progresszív SMre jellemzőek. Ezek miatt azt vélelmezték, hogy az elzáródások helyei meghatározzák az SM klinikai viselkedését.

Fontos tény, hogy a VJI és az azygos véna az elsődleges vénák, melyek felelősek a központi idegrendszerből a vér elvezetéséért. Ultrahangos tanulmányok kimutatták, hogy a VJI a felelős a fekvő helyzetben a vér elvezetéséért, míg függőleges helyzetben (álló, ülő) a gerinc menti vénák vezetik ela vért (46,47).

Amikor az áramlás aVJI-ben és/vagy az azygos  vénában nem megfelelő, az hatással van az agyi keringésre is. Kollaterális (kiegészítő) keringés fejlődik ki, új vénarendszer jön létre, hogy megelőzze a koponyán belüli magas vénás vérnyomás kialakulását (48,49).

Még ezzel a kollaterális vénarendszerrel együtt sem elegendő azonban az elvezetett vérmennyiség, amint azt perrfúziós MR vizsgálatokkal is megerősítették (10,48,49). Ez sok problémát okozhat. Mivel a normális agyvíz keringés függ attól, hogy mennyire hatékony a vénás elvezetés a központi idegrendszerből (50-52), a nem elégséges vénás elvezetés az agyvíz keringés csökkenéséhez vezet. Ezt támasztja alá a térfogat növekedése a laterális és a harmadik kamrában SM pácienseknél (51).

A nem elégséges vénás elvezetés ugyancsak okozhatja az áramlás megfordulását és reflux kialakulását a központi idegrendszerbe(49), amit meg is mutattak a transverse sinus és mély agyi vénákban SM pácienseknél (53).

Zamboni és mtsai ultrahangos tanulmányaiban a reflux bármely testhelyzetben előfordulhat, kierőszakolás (pl.Valsalva-manőver) nélkül, ami azt sugallja, hogy a reflux szűkület eredménye és nem billentyű elégtelenségé (41).

A krónikus reflux és áramlási irány váltás az agyi vénás rendszerben a vénás vérnyomás növekedéséhez vezethet, ami tovább növeli az ellenállás nagyságát (53).

A mikrocirkuláció túlterhelt lesz és a nyomás megnő (35,54). Jóval a CCSVI elmélet előtt már felvetették a magas vénás vérnyomást, mint egy lehetséges szereplő az SM patogenezisében.(55,56). Úgy gondolják, hogy már apró vérnyomás emelkedés is a véna tágulásához vezethet, ami eltávolíthatja egymástól az endoteliális sejteket, melyek az agy-vér gátat képezik (57). Ezáltal tudnak sejtek, beleértve a vörösvérsejtet is, áthatolni a gáton és a véna körül beindítani a gyulladási folyamatot, ami SM-ben látható (2,53). SM-ben a mikrocirkuláció perfúziós paramétereinek változása megelőzi a góc képződést (58).

Ezzel az elmélettel immáron magyarázható az SM gócok vénák menti kialakulása.

A CCSVI kezelése

Fentiekkel összefüggésben Zamboni és mtsai 65 SM beteget kezeltek, akiknél ultrahang segítségével CCSVI-t diagnosztizáltak (59).

Ezeket a pácienseket venográfiával vizsgálták. Jelentős szűkületnek vették, amikor a véna 50%-nál jobban el volt záródva (2,2 cm/h2o nyomás gradiens). A kezeléseket kívülről végezték. Minden pácienst angioplasztikával (ballonos tágítás) kezeltek, ami által nőtt a véna átmérő és csökkent a nyomás.

Hat páciens műtét utáni fejfájásról panaszkodott, ami spontán megszűnt utólag mindegyiknél. Semmilyen egyéb operációs vagy operáció utáni komplikáció nem volt megfigyelhető. A páciensek 18 hónapon keresztül folyamatos ultrahangos megfigyelésen vettek részt.

18 hónap után az kezelt azygos véna az esetek 96%-ban maradt kitágulva, a VJI esetében pedig 53% maradt kitágulva. Zamboni klinikai javulást figyelt meg főként a relapszáló remittáló SM-eseknél, melyet az MSFC skálán mért fel. Az SM progresszív típusainál csak korlátozott javulás volt megfigyelhető.

Az összes SM páciens, akinél nem következett be a véna visszazáródása relapszus mentes maradt. Továbbá az MR felvételeken az aktív gócpontok száma csökkent. A tanulmány megállapította, hogy a CCSVI kezelése angioplasztikával gazdaságos és biztonságos.

References

1. Charcot JM. Histology of "sclerose en plaque" (in French). Gazette Hosp (Paris) 1868l 41:554-566
2. Zamboni P. The big idea: iron-dependent inflammation in venous disease and proposed parallels in multiple sclerosis. J Royal Soc Med 2006; 99:589-593
3. Barnett MH, Sutton I. The pathology of multiple sclerosis: a paradigm shift. Curr Opin Neurol 2006; 19:242-247
4. Dawson JW. The histology of disseminated sclerosis. Trans R Soc Edinb 1916; 50:517
5. Kidd D, Barkhof F, McConnell R, et al. Cortical lesions in MS. Brain 1999; 122:17-26
6. Fog T. The topography of plaques in multiple sclerosis with special reference to cerebral plaques. Acta Neurol Scand 1965; 15(Suppl):1-161
7. Putnam TJ. Lesions of encephalomyelitis and multiple sclerosis. Venous thrombosis as the primary alteration. JAMA 1937; 108:1477
8. Adams CW, Poston RN, Buk SJ. Pathology, histochemistry, and immunocytochemistry of lesions in acute multiple sclerosis. J Neurol Sci 1989; 92:291-306
9. Simka M, Zaniewski. Reinterpreting the magnetic resonance signs of hemodynamic ipairment in the brains of mutiple sclerosis patients from the perspective of a recent discovery of outflow block in the extracranial veins. J Neurosci Res 2010
10. Law M, Saindane AM, Ge Y, et al. Microvascular abnormality in relapsing-remitting MSL perfusion MR imaging findings in normal-appearing white matter. Radiology 2004; 231:645-652
11. Varga AW, Johnson G, Babb JS, et al. White matter hemodynamic abnormalities precede sub-cortical gray matter changes in MS. J Neurol Sci 2009; 282:28-33
12. Adhya S, Johnson G, Herbert J, et al. Pattern of hemodynamic impairment in MS: dynamic susceptibility contrast perfusion MR imaging at 3.0T. Neuroimage 2006; 33:1029-1035
13. Ge Y, Law M, Johnson G, et al. Dynamic susceptibility contrast perfusion MR imaging of MS lesions: characterizing hemodynamic impairment and inflammatory activity. Am J Neuroradiol 2005; 26:1539-1547
14. Tan IL, van Schijndel RA, Pouwels PJ. MR venography of multiple sclerosis. Am J Neuroradiol 2000; 21:1039-42
15. Adams CW. Perivascular iron deposition and other vascular damage in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988; 51:260-5
16. Zamboni P. Iron-dependent inflammation in venous disease and proposed parallels in multiple sclerosis. J R Soc Med 2006; 99:589-593
17. Haacke EM, Cheng NY, House MJ, et al. Imaging iron stores in the brain using magnetic resonance imaging. Magn Reson Imaging 2005; 23:1-25
18. Tjoa CW, Benedict RH, Weinstock-Gutman B, et al. MRI T2 hypointensity of the dentate nucleus is related to ambulatory impairment in multiple sclerosis. J Neurol Sci 2005; 234:17-24
19. Brass SD, Chen NK, Mulkern RV et al. Magnetic resonance imaging of iron deposition in neurological disorders. Top Magn Reson Imaging 2006; 17:31-40
20. Singh AV, Zamboni P. Anomalous venous blood flow and iron deposition in multiple sclerosis. J Cerebral Blood Flow and Metabol 2009; 29:1867-1878
21. Todrich B, Pasquini JM, Garcia CI, et al. Oligodendrocytes and myelination: the role of iron. GLIA 2009; 57:467-478
22. Altamura S, Muckenthaler MU. Iron toxicity in diseases of aging: Alzheimer's disease, Parkinson's disease, and atherosclerosis. J Alzheimer Dis 2009; 16:879-895
23. Bush AI. Metals and neuroscience. Curr Opin Chem Biol 2000; 4:184-191
24. Stankiewicz J, Panter SS, Neema M, et al. Iron in chronic brain disrders: imaging and neurotherapeutic implications. Neurotherapeutics: J Am Soc Exp Neurother 2007; 34:371-386
25. Ke Y, Ming, Qian Z. Iron misregulation in the brain a primary cause of neurodegenerative disorders. Lancet Neurol 2003; 4:246-253
26. Thomas M, Jankovic J. Neurodegenerative disease and iron storage in the brain. Curr Opin Neurol 2004; 4:437-442
27. Grant SM, Wiesinger JA, Beard JL, et al. Iron-deficient mice fail to develop autoimmune encephalomyelitis. J Nutri 2003; 133:2635-2638
28. Sfagos C, Makis AC, Chaidos A, et al. Serum ferritin, transferring, and soluble transferrin receptor levels in multiple sclerosis patients. Mult Scler 2005; 11:272-275
29. Zamboni P, Tognazzo S, Izzo M, et al. Hemochromatosis C282Y gene mutation increases the risk of venous leg ulceration. J Vasc Surg 2005; 42:309-314
30. Wenk J, Fotizik A, Achterberg V, et al. Selective pick-up of increased iron by deferoxamine-coupled cellulose abrogates the iron-driven induction of matrix degrading metalloproteinase I and lipid peroxidation in human dermal fibroblasts in vitro: a new dressing. Concept J Invest Dermatol 2001; 116:833-839
31. Ackerman Z, Seidenbaum M, Loewenthal E et al. Overload of iron in the skin of patients with venous ulcers. Possible contributing role of iron accumulation in progression of the disease. Arch Dermatol 1988; 124:1376-1378
32. Zamboni P, Izzo M, Fogato L, et al. Urine haemosiderin: a novel marker to assess the severity of chronic venous disease. J Vasc Surg 2003; 37:132-136
33. Zamboni P, Scapoli G, Lanzara V, et al. Serum iron and MMP-9 variations in limbs affected by chronic venous disease and venous leg ulcers. Dermatol Surg 2005; 31:644-649
34. Gurjar MV, Deleon J, Sharma RV, et al. Role of reactive oxygen species in IL-1 stimulated sustained ERK activation and MMP-9 inducation. Am J Phys 2001; 281:H2568-H2574
35. Bergen JJ, Schmid-Schonbein GW, Smith PD, et al. Chronic venous disease. N Engl J Med 2006; 355:488-498
36. Sansilvestri-Morel P, Fioretti F, Rupin A, et al. Comparison of extracellular matrix in skin and Saphenous veins from patients with varicose veins: does the skin reflect venous matrix changes? Clin Sci (Lond) 2007; 112:229-239
37. Gveric D, Hanemaaijer R, Newcombe J, et al. Plasminogen activators in multiple sclerosis lesions. Implications for the inflammatory response and axonal damage. Brain 2001; 124:1978-1988
38. Frohman EM, Racke MK, Raine CS. Multiple-sclerosis -- the plaque and its pathogenesis. N Engl J Med 2006; 354:942-955
39. Minagar A, Jy W, Jimenez JJ, et al. Multiple sclerosis as a vascular disease. Neurol Res 2006; 28:230-235
40. Fainardi E, Castellazzi M, Bellini T, et al. Cerebrospinal fluid and serum levels and intrathecal production of active matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) as markers of disease activity in patients with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis 2006; 12:294-301
41. Zamboni P, Galeotti P, Menegtti E, et al. Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80:392-399
42. Zamboni P, Menegatti E, Galeotti R, et al. The value of cerebral Doppler venous haemodynamics in the assessment of multiple sclerosis. J Neurol Sci 2009; 282:21-27
43. Zamboni P, Menegatti E, Weinstock-Guttman, et al. The severity of chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis is related to altered cerebrospinal fluid dynamics. Functional Neurol 2009; 24:133-13823
44. Zivadinov, R, et al. Preliminary report of the Combined Transcranial and Extracranial Venous Doppler Evaluation (CTEVD) study. 2010 Meeting of the American Academy of Neurology. Toronto, Canada. April, 2010
45. Simka M, Kostecki J, Zaniewski M, et al. Preliminary report on pathologic flow patterns in the internal jugular and vertebral veins of patients with multiple sclerosis. Przegl Flebol 2009; 17:61-64
46. Gisolf J, von Lieshout JJ, van Heusden K, et al. Human erebral venous outflow pathway depends on posture and central venous pressure. J Physiol 2004; 560:317-327
47. Valdueza JM, von Munster T, Hoffman O, et al. Postural dependency of the cerebral venous outflow. Lancet 2000; 355:200-201
48. Zamboni P, Consorti G, Galeotti R, et al. Venous collateral circulation of the extracranial cerebrospinal outflow routes. Curr Neurovasc Res 2009; 6:204-212
49. Franceschi C. The unsolved puzzle of multiple sclerosis and venous function. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80:358
50. Schaller B. Physiology of cerebral venous blood flow: from experimental data in animals to normal function in humans. Brain Res Rev 2004; 46:243-260
51. Ursino M, Lodi CA. A simple mathematical model of the interaction between intracranial pressure and cerebral hemodynamics. J Appl Physiol 1997; 82:1256-1269
52. Kim J, Thacker NA, Bromiley PA, et al. Prediction of the jugular venous waveform using a model of CSF dynamics. Am J Neuroradiol 2007; 28:983-989
53. Zamboni P, Menegatti E, Bartolomei I, et al. Intracranial venous haemodynamics in MS. Curr Neurovasc Res 2007; 4:252-258
54. Zamboni P, Lanzara S, Mascoli F, et al. Inflammation in venous disease. Int Angiol 2008; 27:361-369
55. Schelling F. Damaging venous reflux into the skull or spine: relevance to multiple sclerosis. Med Hypotheses 1986; 21:141-148
56. Talbert DG. Raised venous pressure as a factor in multiple sclerosis. Med Hypotheses 2008; 70:1112-1117
57. West JB, Tsukimoto K, Matheu-Costello O, et al. Stress failure in pulmonary capillaries. J Appl Physiol 1991; 70:1731-1742
58. Wuerfel J, Bellmann-Strobl J, Brunecker P, et al. Changes in cerebral perfusion precede plaque formation in multiple sclerosis: a longitudinal perfusion MRI study. Brain 2004; 127:111-119
59. Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, et al. A prospective open label study of endovascular treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency. J Vasc Surg 2009; 50:1348-1358

---------------

Fenti tanulmányok és még sok egyéb hasonló témájú tanulmány megtalálható itt:

http://csvi-ms.net/en/content/publications-venous-multiple-sclerosis

 

FRISSÍTVE: Dr Simka és Dr. Ludyga Magyarországra látogatott és az Echo TV-ben nyilatkozik a CCSVI műtétekről.

dr. Simka egy SM fórumban tette közzé a műtétek végzése és azok utánkövetése során szerzett gyakorlati tapasztalatait:

a CCSVI diagnosztikáról

A fő célunk a diagnosztikus eszközökkel, hogy megtaláljunk minden fontos (azaz a vénás elfolyást akadályozó) szűkületet. Ezért végzünk Doppler sonográfiát és MR venográfiát is együtt. Elméletileg ezek együttes használata nem lenne szükséges, de a páciensek egy részében (kb. 10%)nagyon fontos (kétséges esetek, nem operálható helyek, stb) A Doppler sonográfia és az MRV csak képalkotó eszközök, azaz felismerhető velük, hogy probléma van és annak helye is meghatározható velük, de ezek az információk nem 100%-ban pontosak. A vénába behatolással végzett venográfia sokkal megbízhatóbb, de ez sem tökéletes eszköz. Fentiek miatt a legjobb megoldás az MRV, UH és a venográfia együttes használata. Mostanában erősen gondolkodunk az IVUS (intravénás ultrahang) alkalmazásán, de ez nagyban megnöveli aköltségeket, tehát csak adott esetben használjuk.

Biztonság és hatékonyság

A műtét során a legbiztonságosabb és a leghatékonyabb eljárást szeretnénk alkalmazni, de ez nem minden esetben megoldható, mivel ez a két paraméter gyakran egymás rovására valósítható csak meg. A ballonos angioplasztikáról már bebizonyosodott, hogy rövid távon nagyon biztonságos, és valószínűleg hosszú távon is tökéletesen biztonságos. De a ballonos kezelés nem nagyon hatékony. Néhány esetben nem működik egyáltalán, néha pedig a későbbiekben újra összeszűkül a ballonnal kitágított véna. Rövid távon a stent behelyezése a vénába sokkal hatékonyabb, hosszú távú hatékonysága nem ismert még. Habár egy elzáródott stent kitágítható, de nem biztos, hogy minden esetben sikerrel járunk. És természetesen vannak jól ismert problémák a stenttel, a migráció (amikor a stent elszabadul a vénában), emiatt néhány anatómiailag kényes helyre nem is szabad stentet használni, nehogy elszabaduljon. A véna felnyitásával is lehetséges a műtét, de ennek kockázata és hatékonysága nem ismert.

Emiatt mindegyik féle kezelést kísérletinek kell tekintenünk, nem ismert hatékonysággal és biztonsággal. Mindig megpróbáljuk a biztonság és a hatékonyság legjobb kombinációjá választani, de ezt a kombinációt nem mindig lehetséges megtalálni és kivitelezni. (hosszú távú adataink nincsenek a ballonozásról és a stentek használatáról)

A CCSVI kezelés hatása az SM-re

Az eddigi adatiank azt mutatják, hogy a dolgok sokkal bonyolultabbak, mint azt gyanítottuk.

1. A CCSVI nem egyenlő az SM-mel. Legvalószínűbb, hogy SM = CCSVI + több egyéb faktor
2. Következtetésképpen a CCSVI kezeléssel az SM nem tűnik el. A legtöbb páciensnek vannak jó és rossz napjai a műtét után, például fertőzés, stressz stb. következtében a tünetek visszatérhetnek. De a tünetek visszatérnek a véna újbóli elzáródása esetén is!
3. A CCSVI kezelés nem garantálja, hogy javulnak a beteg tünetei. Voltak páciensek (nem sok, de volt), akiknek rosszabbak lettek a tüneteik. Ezen páciensek nagy részénél a véna nagyon el volt szűkülve és nem lehetett 100%osan kitágítani őket, de volt olyan is, hogy tökéletes műtét után rosszabbodott a páciens. Tehát a páciensek nagy része (főként a relapszáló-remittáló SMesek) javul a műtét után, de az is előfordulhat, hogy  tünetek nem változnak, vagy kevés esetben rosszabbodhatnak is. Ez utóbbiaknál egy újabb tágítás javíthat a helyzeten de ez sem garantált.
4.  Az olyan pácienseknek, akiknek átmenetileg rosszabb lett az állapota a műtét után, sokat segített az alváshoz használt ágy felemelése (szerk. megj: erről hamarosan lesz külön poszt)
5. Valószínűleg a CCSVI műtét + az SM gyógyszeres kezelés együtt hatásosabb. Javasolt, hogy a műtött beteg a műtét után is folytassa a neurológusa által felírt SM gyógyszer szedését. (szerk. megj.: Zamboni is ezt javasolja) 
6. A műtét utáni azonnali doppler ultrahang vizsgálat sokszor problémás áramlást mutat, ami akár napokig is fennállhat még a műtét után, főként ballonozás után. Ezért ezt nem is végezzük egy darabig, fontosabb a pácines tüneteinek javulása.

Nagyon fontos, hogy a jelenlegi szituációban a pácienseknek akár több ezer kilométereket kell utazniuk, hogy megkaphassák a kezelést. Ez nem normális és nem is biztonságos. Az egészségügyi rendszerek túlszabályozottnak tűnnek, amit meg kell változtatni. Fontos lenne, javuljon a neurológus társadalommal és a nagy állami pénzekkel rendelkező egyetemekkel a kooperáció. A műtét nem az egyetlen megoldás, bővíteni kell más eszközökkel is a kezelést.

 dr. Marian Simka 

dr. Simka műtéti eredményeinek összefoglalója (angol, pdf), itt pedig a nevére rákeresve megtalálható az összes CCSVI-vel kapcsolatos publikációja:

http://csvi-ms.net/en/content/publications-venous-multiple-sclerosis

 

 

2008-ban dr. Zamboni Olaszországban felfedezte, hogy az SM betegek nagy részének (60-90%) egyes nyaki, gerinc menti vénái el vannak záródva vagy szűkültek. A betegséget CCSVI-nek nevezte el (chronic cerebrospinal venous insufficiency, krónikus központi idegrendszeri vénás elégtelenség).

 

Én megjártam a "hadak útját".  Alávetettem magam a venográfiának és ballonos értágításnak, azaz a CCSVI-nak Szófiában. 

SM tünetek: 

- PPSM - es vagyok. Egy könyökmankóval igen nehezen megyek, a bal oldalam végig félig béna. Továbbá: zsibbadás, izomgörcsök, inkontinancia, fáradékonyság.

CCSVI Vizsgálatok:  

 - Nem kimondottan CCSVI - re vizsgáltak itthon, - mert elzárkóztak az orvosok előle - de csináltak már itthon is ultrahangot, nem találtak semmit.

- szófiában 3 x (háromszor), 3 különböző (kardiológusok) orvos csináltak ultrahangot, semmi! meg festett CT vizsgálatot is, semmit nem találtak! 

- Csak a venográffal hátul, bal oldalon a nyakamban.

CCSVI műtét:

- a műtét 1 óráig tartott az előkészületekkel, keresgéléssel, ballonozással együtt. Stentet nem akartam, már az elején ezt kijelentettem. Teljesen éberen, a monitoron nyomonkövetve "élveztem" az eseményeket. Do'nt worry  mondá a doki, Be happy  válaszoltam a műtét közben, így zajlott.

- a műtét után elég vacakul éreztem magam, kis seblázam volt.

Műtét után: 

- a javulási tüneteket másnap kezdtem érezni. Most még itt van egy hatalmas véraláfutásos folt a combomon, (mert ágyéknál volt a behatolás) de nem vészes.

- 6 nappal a beavatkozás után): a fáradékonyságom szinte megszűnt, a fejemet tisztának érzem (ami eddig föl se tűnt, h. mindig kábultnak éreztem), a nyakamat jobbra - balra tökéletesen tudom forgatni (eddig ezzel is baj volt). Hát ennyi.

Még várom a további javulást. De ha csak ennyi akkor is nagyon örülök.  Nagyon hálás vagyok Istennek és a jóakaróimnak, hogy vállalták a költséget, mert 1,3 millióba került a két kísérőm szállásköltségével, oda-visszautazással (autó), kajával együtt.

 

 

A Bulgáriában kapott zárójelentés:

Final diagnosis:

Multiple Sclerosis cerebral-spinal form , and chronic cerebral-spinal venous insufficiency (CCSVI) 

Concurrent diseases: Multiple Sclerosis cerebral-spinal form, primary progressive form, EDSS 6.0

Procedure: Percutaneous Transluminal Angiography(PTA) balloon dilation of the left v. jugulars int.sin was performed

 

Anamnesis:

Concurrent Diseases: Patient was diagnosed with MS approximately 15 years ago, Multiple Sclerosis cerebral-spinal form, primary progressive form, EDSS 6.0 

The patient was admitted to our hospital for diagnostic clarification of CCSVI status, and eventual treatment 

Family health history risk factors: none reported

 

Indications for hospitalization:

Diagnostic examinations to assess CCVI status, and to perform angioplasty treatment for MS and CCVI

 

Objective health condition:

The patient's overall health condition corresponds with age, and is in good overall health. The skin and visible mucosa appear normal- pale pink. 

The head and neck anatomy: normal morphology without any cervical vascular occlusions. 

No signs of inflammation or swelling of the peripheral lymph nodes and/or the thyroid gland. 

Respiratory system: symmetric chest structure, clear sonorous percussion tone, clear vesicular breathing bilaterally. 

Cardiovascular system: Resting heart rate 75 bpm, arterial blood pressure120/80mmHg, clear cardiac tones, without murmurs.

Abdomen: at the chest level the abdomen was pliable with no pain

 

Echocardiography:

Aortic root- 26m; Left Atrium (LA) diameter 31mm, LA area 13 cm2, Right Atrium area 10 cm2, Left Ventricle (LV) without segmental disruptions and normal kinetics, IVS/PWLV- 8/7 mm, EDD/ESD 38/24mm; EDV/ESV 16/12ml; EF 68%; Valve system: aortic valve tricuspid, without regurgitation, Mitral valve VE- 0.9l m/sec,VA- 0.77 m/sec; E/A- 1.18; DT-235; tricuspid valve- without regurgitation; Pericardium- without abnormalities. 

Conclusions: 1. Normal Left Ventricle Volume and dimensions. 2. Preserved systolic function, 3. Functionally intact valve system. 3. Right chambers and pericardium- no signs of pathologies.

 

Computer Tomography (CT) examination of the cervical (neck) and upper mediastinum: Normal image of the internal, external sections of the jugular veins, No abnormalities found in the in terms of venous width and passages. Normal junctions with the brachycephalic truncus and left subclavian vein.  Normal azygos vein and vena cava junction. Normal vena cave superior. No pathological formations observed in the soft tissues of the neck. 

Conclusions: Normal CT venography of the neck and mediastinum venous structures.

 

Doppler examination of the jugular veins:

V . julgaris int. sin- maximum diameter 10mm. in the middle segment- 6.2 mm, around the carotid bulbous - 5 mm, vertebral veins in the sitting position: V . julgaris int. sin- middle segment 6mm, V . julgaris int. dex. middle segment 4mm.

 

Invasive diagnostic and therapeutic procedures performed:

Angiography of the V. cava superior, the two jugular veins, and V. azygos. A highly advanced membrane type stenosis was found in the middle segment of V . julgaris int. sin, and a highly advanced annulus type stenosis was found at the junction of V. julgaris int. sin towards the V. subclavis sin. 

A single stage Percutaneous Transluminal Angiography (PTA) on the V. julgaris int. sin was performed. A long 7 Fr Destination introducer was inserted with a 0.035 lead wire and a balloon dilation angioplasty was performed with four inflations with an Evercross 10.00 X 60 mm at 16 atm pressure. The blood flow was fully restored and the stenosis was minimized to a residual 10%.

 

Neurological consultation:

The patient diagnosis of MS primary progressive form was established 15 years ago. The EDSS score assessment result is 6.0.

 

Therapeutic schedule:

Heparin, Baclofen, Viregyt, Thiogama, Vitamin A , B, and C.

 

Course of disorder-discussion:

angiographic data established a highly advanced membrane type stenosis in the middle segment of V . julgaris int. sin, and a highly advanced annulus type stenosis at the junction of V . julgaris int sin towards the V. subclavis sin. A single stage Percutaneous Translurninal Angiography (PTA) on the V.julgaris int sin was performed with a positive outcome result, improved blood drainage and reduced stenosis to an insignificant 10%, the procedure was conducted without complications.

 

Recorded complications: None reported

 

Patient status at hospital discharge:

The patient was released on the first post-procedure day, hemodynamically stable, the access puncture area was in good condition, and they were given instructions for post-procedure rehabilitation by the treating physician.

 

Home therapy prescribed:

Aspirin Protect 100 mg one a day in the evening after eating and continued MS treatments prescribed by a neurologist specialist.

 

Medical Outcome:

Improved health condition

 

General Recommendations:

Physical activity rehabilitation.

 

Recommendations to the patient and General Practitioner (GP):

We recommend monthly check-ups with a GP or neurologist to track the patient's MS condition. In the case of hemorrhagic or neurological complications related to the medical service provided, immediately contact either Dr. Ivo Petrov or Professor Grozdinski for medical consultation.

The patient has been informed they have the right to two free medical follow up exams within one month from the date of discharge from the hospital The patient was given two copies of the medical report.

 

dr. Pánczél Gyula tollából megjelent egy Zamboni kritika az sminfo.hu oldalon (továbbiakban: Kritika), melyet először végigolvasva érdekesnek és elgondolkodtatónak találtam. Végre valaki, aki nem csak azt mondja gondolkodás nélkül: baromság.

Sokadszori átolvasás után azonban felmerültek bennem erős kételyek és kérdések, melyeket a következőkben osztok meg. (Cikkem írása után maga dr. Zamboni is értékelte a Kritikát, amit a legvégén közlök szó szerint.)

Mivel nem vagyok sem orvos, sem radiológus, ezért kénytelen vagyok az internetet, a könyvtárat és a Józan Paraszti Ész logikáját használni, amikor értelmezem a Kritikát.

Megjegyzés: A Kritika a tudományos világban szokatlan módon nem tartalmaz semmilyen referenciát. 

1. kritériumról:

....A vénás reflux normális esetben is gyakran észlelhető, tartama a VJI-ban 0,22-0,78 sec! Oka a vénás billentyű záródása által keltett átmeneti ellentétes irányú nyomás-gradiens. Ha 0,78 sec még normális, akkor egy ennél 0,1 sec-mal hosszabb reflux nyilván nem jelentheti azt, hogy az illető véna occludált!

Sajnos nem voltak hivatkozások megadva ennél az állításnál, ezért feltételeztem, hogy ezt a tanulmányt vette alapul a szerző, mivel a számok egyeznek és Zamboni is erre hivatkozik. Végigolvasva mindkét tanulmányt (Zamboni tanulmánya itt) megállapítható, hogy Zamboni nem használt Valsalva manővert a reflux megállapításához (soha!), a Kritika szerzője által normálisnak mondott 0,22 - 0,78 sec ellenben Valsalva manőver használata során került megfigyelésre. 

Zamboni a tanulmányában ki is hangsúlyozza ezt: Az ő megfigyelései nem csak rövid időtartamban és erőltetett helyzetben (Valsalva) mérhetőek, hanem bármikor és bármilyen testhelyzetben!

("In our study, the reflux occurred in any body position without the need to elicit it by a forced movement, suggesting that it is not an expression of valvular incompetence but rather of a stenosing lesion that cannot be crossed with postural or respiratory mechanisms, thereby becoming a long-lasting reverse flow")

Ezt a pontot nem tekintem tehát kritikának, mivel az alma és a körte esete. 

 2. kritériumról:

 Az intracranialis vénák vizsgálata nehéz technika, igen nagy gyakorlatot igényel. Ezek a vénák közel merőlegesen futnak a temporalis ablakon beeső UH nyalábra, így a köztük lévő szög cosinusa közel 0, így eleve nem várható jelentős amplitúdó (az áramlási sebesség értékek 8-13 cm/s körüliek). Temporalis ablakból nézve a v. basalis Rosenthali hátsó szakaszában, amely a v. Galenibe torkollik, távolodó az áramlás (negatív spektrum), míg az elülső szakaszában transducerhez közeledő az áramlás (pozitív spektrum), amit egy átlagos vizsgáló refluxnak ítélhet tévesen, ez Zamboni vizsgálatánál is felmerül.

Ezt pontot nem tartom kritikának, csupán feltételezés egy kollegáról, hogy nem ért a szakmájához. Egyébként Zamboni a tanulmányában hivatkozik erre az anyagra, mely pontosan az említett két véna találkozásánál fellépő áramlásokkal foglalkozik, nem valószínű tehát, hogy ezzel ne lenne tisztában. részlet a tanulmányból:

"The BV was easily accessible after identification of the P2 segment of the posterior cerebral artery after the probe was tilted upward slightly. In this insonation plane, the BV could be followed to the point of entrance to the GV in most participants. In this examination plane, the BV displays a flow signal directed away from the probe. In 6% of the participants, drainage of the BV into the anterior and middle portions of the SRS as normal variant could be identified by TCCS. In approximately 40% of cases, it was possible to insonate the anterior (striate or prepeduncular) segment of the BV after receiving the dMCV. In this segment, the flow is directed toward the probe."

3. kritériumról:

Sosem állapítunk meg stenosist B-mód alapján, ez műhiba, különösen nem vénás stenosist, mivel a véna könnyen összenyomható – feltéve, hogy nem thrombotizált

a B-mód használatához értelemszerűen nem tudok hozzá szólni - mivel nem is tudom mi az - ám ha használata vénás stenosis megállapításában műhibának minősül, akkor ezen tanulmányok szerzői is mind orvosi műhibákat követtek el:

S J Schreiber, F Doepp, R Klingebiel, et al.: Internal jugular vein valve incompetence and intracranial venous anatomy in transient global amnesia (J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005 76: 509-513) 

Michael Hennerici, Doris Neuerburg-Heusler: Vascular diagnosis with ultrasound: clinical reference with case studies 

237. oldalon
Superficial Venous System c. fejezet
Color Flow Duplex Sonography
B-mode. Using B-mode sonography, the superficial veins can be examined with a high-resolution transducer, with a water buffer if necessary, and their patency can be confirmed, or inflammatory changes and thrombotic displacements can be recognized. B-mode is important for measuring vascular diameter, which is necessary to calculate the flow volumes.  

3. kritériumról (folyt.):

A VJI jelentős aszimmetriája szokásos jelenség, a domináns véna keresztmetszeti területe több, mint a duplája az ellenoldalinak a vizsgált személyek több, mint 60%- ában; több, mint 20%-ban a VJI < 0,4 cm2.

Zamboni anyagát elolvasva kitűnik, hogy a Kritika szerzője által közölt számok egy Zamboni által hivatkozott referencia tanulmányból valók. A hivatkozott tanulmányban az olvasható, hogy a juguláris vénák 23%-ának kisebb a keresztmetszete, mint 0,4 cm2. Zamboni tanulmányában pedig az van leírva, hogy direkt olyan véna keresztmetszetet választott, amit még valószínűleg nem mértek egészséges embernél, és tekintettel pont erre a tanulmányra, 0,3 cm2 -nél kisebb átmérőnél húzza meg a határt. 

Ezt kritikának tartom, mivel jogosan veti fel a kérdést: hol a határ? mi a normális és mi nem?

Google keresés során szinte percek alatt találni ugyanakkor olyan tanulmányt, melyben a jugulárisok legkisebb átmérője 0,7 cm2 -nél nagyobbnak van megadva:

5. kritériumról:

A VJI álló helyzetben is jelentősen kitágulhat, leggyakrabban ez pangásos szívelégtelenségben látható, ilyen esetben is elvész a normális posturalis lumen- változás. Zamboni feltehetőleg cardialis insufficientiában szenvedőknél is - tévesen - vénás occlusiót diagnosztizált.

Zamboni tanulmányának voltak bekerülési és kizárási feltételei. Bekerülési feltételeknél pontosan meg volt határozva, hogy milyen betegségekkel lehet vagy nem lehet bekerülni. (a tanulmány elején megnézhető) De tegyük fel, hogy bekerülhetett véletlenül pangásos szívelégtelenséges beteg is. Hány db lehetett ez a 60-ból? Tippem szerint 0 és 2 között valahol... azaz nem jelentős számú. (ráadásul ugye kell még egy kritérium, hogy a CCSVI beigazolódjon) 

Ezt a pontot sem tekintem kritikának, mivel még ha igaza is van a szerzőnek, csupán nagyon kicsi ráhatása van a végeredményre.

 --

Számos más érdekesség is szerepel Zamboni közleményeiben, pl. vénás occlusioban az occlusio felett a vénás nyomás emelkedett, és a véna tágulatát várnánk, de Zamboni a véna lumenének összeesését mutatja ki, és nem lát ebben ellentmondást.

Megkérdeztem erről dr. Salvatore Sclafani intervenciós radiológust, aki eddig kb. 35 CCSVI beteget műtött meg New Yorkban:

the elevation in pressure is not very much because the high arterial pressure is ultimately gone by the time the blood passes through the capillaries.. We are speaking of elevation of pressure that is minute, on the order of a few millimeters. 
The reason the veins are not dilated is that the flow is diverted to a path of less resistance, which is usually the vertebral veins. Thus the veins collapse even though there might be a slight elevation of pressure. 
This is often a difficult concept to accept by physicians and patients alike.

(azaz: az artériás nyomás már elenyésző, amikor a vénákban kezd összegyűlni a vér. Nagyon kicsi nyomásnövekedésről van szó. Azért nem tágul ki az ér, mivel a véráram a kisebb ellenállás irányába folyik, ami általában a gerinc menti véna. Ez általában nehezen elfogadott még orvosi körökben is)

A Kritika szerzője ezután levonja a tanulságot: 

A fenti kritériumok közül azonban három (1,2,5) garantáltan nem a vénás occlusio jele

Az 1. kritériumnál megmutattam, hogy a Kritika szerzője nem összevethető számokat vetett össze. A 2. kritériumnál minden alap nélkül feltételezi, hogy kollegája nem ért a szakmájához. Az 5. kritériumnál feltételezi, hogy pangásos szívelégtelenségben szenvednek a páciensek. A Kritika szerzője tehát téves számokra, alaptalan vádaskodásra és egyszerű feltételezésre alapozva jelenti ki, hogy valami garantált. 

A Kritika szerzője kétségbe vonja a Zamboni által meghúzott határokat (pl. hogy mikortól tekinthető kórosan vékonynak egy juguláris véna, vagy hogy mikortól tekinthető kórosnak a reflux ideje). Ez nem is lenne baj, hiszen a kritika minden elméletnek a mozgatórugója. Írásában azonban azt sugallja, hogy milyen kicsi a határ Zamboni határértékei és a normálisan mérhető értékek között, holott a Zamboni által konkrétan mért értékekről tudtommal nem szólnak a közlemények, a normálisank tekinthető értékek meg egyszerűen nem ismertek, ahogyan ezt az SMBOE által kiadot közlemény szövegezése is írja:

Doppler vizsgálattal az agyi vénás visszafolyást rutinszerűen nem vizsgálják. Nincsenek referencia értékek sem az intracranialis vénás visszafolyás rutin vizsgálatában TCD-vel egészséges egyéneken. Nem ismertek az egészséges egyénben előforduló vénás-rendszerbeli variációk sem

Fentiek miatt a Kritikát elfogultnak tartom, mivel nem tartalmaz semmi olyan tudományos tényt, ami  alkalmas lenne arra, hogy egy olyan elméletet cáfoljunk vele, ami Zamboni saját kijelentése szerint is további kutatásra vár és amelynek elvégzésére invitálja is tudós társait. 

Amikor egy olyan új (valójában nagyon régi) elmélet lát napvilágot, mely világszerte sokmillió ember életét mentheti meg, akkor nem látom célját olyan kritikát írni, mely feltételezéseken alapul, száraz tankönyvi példákat hoz fel érvként, és legfőképpen, hogy úgy született, hogy szerzője nem vizsgált még SMes betegeket az általa kritizált módszerrel. 

Nem értem, hogy egy ilyen Kritikának mi a célja? Miért született? Mi motiválta a szerzőt? Miért tartotta fontosnak, hogy látatlanul, kipróbálatlanul spekulatívank minősítsen valamit? Hát nem az a célja mindenkinek (orvosnak és páciensnek) hogy egy ilyen potenciálisan nagy hatású elméletet minden kétséget kizáróan bebizonyítsunk vagy elvessünk? 

Engedtessék meg nekem, hogy tisztelettel felkérjem Pánczél doktor urat, hogy Kritikáját tesztelje le a hazai SM betegeken, vegyen részt a most induló kutatásokban, és saját méréseivel bizonyítsa be, hogy Zamboni tévedett, és járuljon hozzá ennek az eddig elhanyagolt területnek (felső vénás keringés) minél részletesebb megismeréséhez! 

Ezennel jelentezem tesztalanynak egy ilyen vizsgálat elvégzéséhez.

Tisztelettel,

Egy SM beteg (msccsvi@gmail.com)

A Kritikát lefordítottam angolra, és megmutattam dr. Sclafani-nak, (dr. Salvatore Sclafani, Kings Country Hospital Center, Brooklyn, NY), aki továbbította a a Kritikát Zamboni doktornak. Az alábbiakban közlöm Zamboni válaszát:

>>> Paolo zamboni Paolo zamboni 05/23/10 4:39 AM >>> 
Sal, 

I prefer to answer on scientific journals. The real battle is there. However please below find an answer.  

The description of the criteria was made to allow anyone to see 
abnormalities of the cerebral venous return that had never been seen by 
anyone before. The flow anomalies express the presence of vicarious veno-venous shunts. This is 'the true essence of CCSVI Doppler hemodynamics. Flows hampered by septa, membranes, valves, show long lasting abnormal reverse flow in the direction of lessresistance collaterals, with lower flow/minute. 
The presence of these abnormalities correlates with catheter venography, the gold standard 
The Doppler studies also correlate well: 
With lower CSF dynamics 
-With the worsening of MRI perfusion parameters 
With-iron accumulation in subcortical gray matter 

More specifically 
Criterion 1 is not to be measured under Valsalva, but refluxes lasting 
seconds have to be detected after normal breaths scanning the entire IJV 

Criterion 2 is measured with greater reproducibility using the QDP system. this is specialized, a multigate with> 150 Doppler samples 

Criteron 3- was adopted to show that sometimes the jugular is so empty of blood that its diameter can not even be measured. It is completely collapsed 

Critereon 4 shows the absence of flow. it is just not t Doppler detectable 

Criterion-5 shows an abnormality of postural control of venous return 

A recent paper demonstrate the need to be trained to this specific Doppler protocol 

Nice Sunday 
Paolo

Megjelent a Sclerosis Multiplexes Betegek Országos Egyesületének Orvosi Tanácsadó Testületének (SMBOE OTT) állásfoglalása a CCSVI kimutatása és invazív megoldásának javaslatáról sclerosis multiplexben.

Az állásfoglalás összegzi az eddigi adatokat a CCSVI-ről és megállapítja: 

A SMBOE OTT bizonyító erejű vizsgálatok hiányában csak gondosan megtervezett klinikai vizsgálat keretében, megfelelő etikai engedélyek birtokában tartja elfogadhatónak SM betegekben a lehetségesen fennálló CCSVI vizsgálatát és (ha ez kimutatható) a vénás szűkület tágítását.

Ez egy fontos lépés a hazai kutatások megindítása terén! Köszönjük az ezzel a területtel foglalkozó orvosoknak, hogy lehetőséget adnak ennek az új lehetőségnek a vizsgálatára!

A következőkben hadd egészítsem ki és reagáljak a kiadott közlemény egyes pontjaira. 

SMBOE állásfoglalás: Addig amíg Zamboni és mtsai által felsorolt agyi vénák elfolyás zavarára utaló Doppler eltéréseket csak SM-ben tudták kimutatni, egészségesekben nem, más szerzők a juguláris véna billentyű elégtelenségét 29-38 %-ban egészségesekben is igazolták

Az állásfoglalásban hivatkozott tanulmányt elolvasva kiderül, hogy egészségesekben 29%-ban találtak nem jól záródó véna billentyűket. Az is kiderül azonban a tanulmányból, hogy a vizsgálatokat Valsalva manőver közben végezték, azaz egy erőltetett (orr-száj befog és próbál kilélegezni a beteg) állapotban vizsgálták a visszaáramló vért. Ezzel ellentétben Zamboni kikötötte, hogy ő sohasem egy erőltetett állapotot mért, hanem ahogyan a páciens természetesen lélegzik. Az erre vonatkozó részlet Zamboni tanulmányából: "Flow was assessed during a short period of apnoea following a normal exhalation, and never in a forced condition such as the Valsalva manoeuvre." A két eredmény tehát nem összevethető, a Zamboni tanulmány kimondja, hogy  a CCSVI-ben megfigyelt reflux mindig fennáll, minden testhelyzetben, nem pedig csak rövid időre és kierőltetve jelenik meg. 

SMBOE állásfoglalás: Doppler vizsgálattal az agyi vénás visszafolyást rutinszerűen nem vizsgálják. Nincsenek referencia értékek sem az intracranialis vénás visszafolyás rutin vizsgálatában TCD-vel egészséges egyéneken. Nem ismertek az egészséges egyénben előforduló vénás-rendszerbeli variációk sem. 

Ez természetesen pro és kontra is igaz. Zamboni nem tudhatja, hogy mi a nem normális áramlás, de ez egyben azt is jelenti, hogy a normális vénás áramlás sincsen definiálva. Azaz olyan területre érünk, ami kutatni kell.

SMBOE állásfoglalás: Zivadinov vezetésével (Buffalo) folyamatban lévoő, Doppler ultrahang alkalmazásával közzétett 500 vizsgálat előzetes eredménye szerint (Zamboni által közölt 100 % helyett) az SM-es betegek 55%-ában találtak vénás eltéréseket, mely megakadályozza a vér normális áramlását az agyból a szív felé. Emellett a kontroll csoportban is (nem SM betegek) mintegy 22%-ban igazolódott valamilyen vénás szűkület

Nem lehet Zamboni és a Buffalo tanulmány számait összehasonlítani, mert különböznek a körülmények.   

Zamboni szerint  buffaloban:

• más volt a vizsgált célcsoport: CIS páciensek és gyerekek is voltak buffalóban, Zamboninál csak felnőtt CDMS páciensek. Zivadinov szerint a kutatásban jóval kevesebb ilyen CIS páciensnél (38%) találtak vénás problémákat, mint a már bizonyítottan SM-es pácienseknél, akiknél ez az arány 80%! Ez már jobban közelít a Zamboni féle eredményhez.
• más volt a használt eszköz: buffaloban csak UH és MR, míg Zamboni venográfiát IS használt
• más volt a kontroll csoport: buffalóban a családtagok is lehettek kontroll, Zamboninál nem. (Ez magyarázhatja a nem SMes populációban elért 25% körüli értéket)

Ennek ellenére már ez a talált 55% is egy erős korrelációt mutat, ami már önmagában is érdemes a további vizsgálatra.

SMBOE állásfoglalás: Zamboni és mtsai 65 betegnek katéteres vizsgálatot és ballonos tágítást is végzett, 18 hónapig követve alakulásukat. Valamennyi beteg ezalatt az idő alatt is kapta korábban beállított immunmoduláns kezelését. A követés során túlnyomóan relapszáló-remittáló SM-ben szenvedők javultak (35/65). Az ismételt véna-szűkület kialakulása gyakorisága magas volt (47%)

Nagyon fontos hangsúlyozni, hogy az ismételt vénaszűkület kialakulása egyben az SM tünetek ismételt kialakulásával is járt! Azaz összefügg a vénaszűkület megléte és az SM tünetek megléte.

SMBOE állásfoglalás:  Zamboni és mtsai szerint a CCSVI oki szerepe a betegség kialakulásában azzal függ össze, hogy a CCSVI -ben a vénás visszafolyás vaslerakódáshoz vezet az agyban, amely a gyulladásos sérülést vált ki. Ezt a feltételezést a következő meggondolások megkérdőjelezik:

• Vannak jól dokumentált neurológiai betegségek, melynek oka a vaslerakódás, mégsem alakul ki SM-hez hasonló fehérállományi károsodás.

A Zamboni teória szerint nem kizárólag vas rakódik le az agyban, hanem az agy-vér gát sérülésével szinte bármilyen toxikus anyag átlépheti a vénafalat. Kialakul továbbá egy oxigénhiányos állapot is, mely a már elvégzett CCSVI műtétek tanusága szerint a tünetek egy részéért egymagában felelőssé tehető.

• Az érbetegség általában az idősebb korosztályra jellemző.

A dr. Zamboni által leírt vénákat érintő probléma születési rendellenesség, és hivatalosan is felkerült a The International Union of Phlebology által kiadott kezelési és diagnosztikai protokollok közé. dr. Lee szerint ez a típusú rendellenesség az embrió 3-5 hónapos korában kezd kialakulni, azaz ez a típusú érbetegség csecsemőkortól fennáll. 

• Vénás elzáródással járó agyi betegségekben sem figyeltek meg SM-re jellemző károsodások kialakulását.

Az SM jellemzően a 20-40 életév táján jelentkezik. Tekintettel az előző pontban közölt csecsemőkori kezdetre, az SMnek tehát 20-40 évre van szüksége a kialakuláshoz. Nem gondolom, hogy valaki 20-40 éves utánkövetést végzett volna felnőtt embereken, akiknél valamilyen vénás elzáródás következett be. 

SMBOE állásfoglalás: A tudományos vizsgálatok célja, hogy higgadtan, gondosan előre megtervezett módon, szigorúan szabályozott körülmények között, nagy betegszámon, független szakértők által elfogulatlanul értékelve (gyógyszer törzskönyvezéshez szükséges vizsgálatokhoz hasonlóan), a betegek biztonságát maximálisan figyelembe véve bizonyítsa egy kezelési javaslat/ elképzelés hatékonyságát/vagy hatástalanságát és biztonságosságát. Ilyen vizsgálatokra van szükség visszérszűkületek oki szerepének, a szűkületek megszüntetésének a betegség tüneteit enyhítő hatásának bizonyítására.

A lábon található visszerek kezelésére végeztek kettős vak placebo kontrollált kísérleteket? Nem hiszem. Ha el van záródva a nyaki véna, akkor azt meg kell műteni. Függetlenül egy fennálló SM betegségtől.  Ha kihagyjuk az SM-et a képből, akkor nincsen szükség a gyógyszer törzskönyvezéshez hasonló bonyolult procedúrákra, ugyanis az alkalmazott műtéti technika mindennapos, jól ismert az érsebészek körében, olcsó és viszonylag biztonságos. 

SMBOE állásfoglalás: Fel kell hívni a figyelmet arra is, hogy invazív beavatkozások esetén (mint. pl. a vénatágítás) ritkán, de súlyos szövődmények is felléphetnek (ismert komplikáció a vénás stent vándorlása a szív felé, mely halálos lehet)

Mi SM páciensek már ismerjük a a "szövődmények" és "rizikó" fogalmakat. Aláírtuk, hogy vállaljuk ezeket, amikor gyógyszereket szedünk be, melyek bevallottan csak tüneti kezelést nyújtanak és sokszor a hatásmechanizmusuk sem ismert.